【原创】一个奇怪的病历 ，请帮忙分析

小*

患者 男  71 岁  因咳嗽 气促 不思饮食半月加重2天步行来本所门诊。 既往有脑外伤史。
  P E ：T： 38℃   P： 90次/m  R ： 24分/m  B P：80/50mmHg 神 情 合 作               
       头颅：右枕顶部可扪及4×4.5cm之颅骨缺损区。 HR：90次/m  律齐，  无杂音 。双肺可闻散在的湿性啰音。N  S ：（- ） 初部诊断：支气管炎合并肺部感染。。

   R ：  1 环丙沙星  0.2g     iv gtt”   Bid
         2 N    S 100ml    /
           头胞噻腭钠 1g  /   iv gtt”   Bid
         3 5% G  S  100ml   /
           D X M    10mg   / iv gtt”   Qd
           安茶硷   0.25g /
         4 5% G  S  500ml / iv gtt”    Qd
           病毒唑   0.5g /                        
         5 10% G  S 250ml ＋V-c2g ＋V-B6 0.2g     iv gtt”    Qd
        当输入头胞噻腭钠10分钟 时病人突然出现烦躁不安，意识不清，口唇发绀，全身皮肤无
红疹，考虑
头胞噻腭钠的过敏反应，立即停用 头胞噻腭钠，R：1. 副肾  0.75mg  皮下注射 st！，      2.50%G  S 20ml
＋D X M 10mg  iv  st！   吸氧  st！  5分钟后 口唇发绀消失，仍 烦躁不安，意识模糊，左面部及左上，下肢有阵发性搐动并伴有尿失禁。 B P：90/50 mmHg  H R ：122次/m  双肺仍可闻散在的湿性啰音 ，并出现哮鸣音，但压眶反射存在，随之饮水约150ml 。为防止意外立既转送上级医院治疗。

      随访：住院一天自动出 院，  出 院半月后死亡。
  本人认为：用头胞噻腭钠后10分钟出现上述症状，应考虑头胞噻腭钠过敏可能。但用该药后未产生皮肤
搔痒，皮疹及呼吸困难（喉头水肿）等症状，且用 副肾等抗过敏反应的药物后出现抽发作搐，意识障碍
仍然存在，不能以头胞噻腭钠过敏反应解释。是否是因用环丙沙星诱发了癫痫发作？
      是头胞噻腭钠过敏反应还是环丙沙星诱发了癫痫发作？  本例诊治过程中有什么值得吸取的经验教训。  特请各位高手及同仁帮助分析,赐教,谢谢啦。

我**良

值得吸取的经验教训:老年人 '有 神经及精神疾病者慎用喹诺酮类抗生素!!
建议大家在使用时   
1 .如果有发热史一定要先补充液体然后在用!
2. 滴速要慢.
3 .要单独使用!
4. 特别在更换药液时,要将输液器内液体排完以避免与其他药液混合.


edited by 我本善良 on 2005-10-2 at 01:37 PM

紫**香

感谢爱友“小毛”的热心支持
希望大家积极参与讨论，言之有理，分析合理者可获得积分奖励！

y****g

用头胞噻腭钠后10分钟出现上述症状，应考虑头胞噻腭钠过敏可能。继发性脑缺氧.心功能不全

溫**手

说一下你的处方不合理的情况：喹诺酮类和茶碱配伍，要减少茶碱用量，尤其是老年人。

此例肯定和药物过敏有关，环丙沙星、头孢噻肟钠都难逃责任。
环丙沙星要求输注速度每100ml大概60分钟，会不会过快？
既望用过青霉素和头孢类的吗？皮试？
环丙沙星致神经精神障碍不会致人死地，绝对不是你所说的癫痫！
此时应该快速输注生理盐水，抗组胺药物异丙嗪应该使用。
喹诺酮类和先锋必存在配伍禁忌，如要同时使用要更换输液器，2药见面呈白色。会不会和头孢噻肟钠也存在配伍禁忌。
就算是转院，也应该密切随访！


edited by 阿斯匹林 on 2005-10-3 at 01:25 AM

小*

感谢各位老师及同仁们的分析赐教，使我受益匪浅。
这里补充一些病历资料：1头胞噻腭钠皮试（-）；
                      2上述5组液体是3天量，于第3天治疗中发病；
                      3既往无β-内酰胺类抗生素过敏试。
   头胞噻腭钠属于第三代头胞菌素比一、二头胞菌素副作用要小，过敏反应更　少见。喹诺酮类和先锋类抗生素配伍治疗肺部的炎症效果很好，未听说喹诺酮类和先锋类抗生素不能配伍，只是不能同瓶使用，是否是现在的新观点我就不清楚了。

小*

上面几位同仁作了精辟的分析，在此表示衷心的感谢。这里我也谈谈自己的体会：
一关于诊断问题：
（一）不是头胞噻腭钠过敏反应，其依据是：
  1患者既往无头胞噻腭钠过敏史（不是过敏体质），皮试（-）；
  2无典型过敏性休克的表现；
  3用副肾等抗过敏性休克的药物后仍存在有意识障碍症状；
  4头胞菌素类抗生素中以第一代头胞菌素过敏反应发生率最高，而第三代头胞菌素（头胞噻腭钠属第三代）发生率最低（至目前为止尚未见到引起过敏反应的报道）。
二本例属环丙沙星引起的典型中枢N系统（C N S）的药物不良反应，其依据是：
（一）用环丙沙星3天后出现意识障碍、癫痫发作等C N S 药物不良反应症状；               
（二）据文献报道：喹酮类抗生素药物引起C N S 药物不良反应发生率高 达1～3%，多在用药后一周内出现症状，尤以老年人、 特别是原有C N S基础疾病者发生率更高；
（三）本例已71岁高龄，（原有严重颅脑外伤史），由于老年人常伴有退行性肾功能减退，药物排泄减慢，易导致中毒；
（四）本例存在血容量不足，相对其药物血浓度较高，也是引起中毒的原因之有一。


二应吸取的教训：
（一）老年人不宜选用喹酮类抗生素药物，因易导致C N S 的严重不良反应。宜选用低毒、杀菌如：P N C 、头胞菌素等β-类酰胺类抗生素为好，其剂量为正常治疗量地2/3～1/3；

（二）喹酮类抗生素药物不宜与茶硷类药物匹配伍，因喹酮类抗生素药物能抑制肝药酶，使茶硷类药物在肝内代谢减弱→其血浓度↑→易引起中毒反应。如确需应用应减少用量，并严密观察；
（三）患者存在血容量不足，应在补足血容量、加强支持疗法基础上积极抗炎（严密鉴控心、肺功能）；
（四）本例应用头胞噻腭钠10分钟后出现症状，虽过敏反应一时难以确诊但应用副肾等抗过敏性休克的药物是明智之举。若等待确诊后使用可能延误抢救时机。诊所是不能出事的，出了事就麻烦了；
（五）本例应用头胞噻腭钠抗炎是合理的。
  
   不知正确与否，欢迎各位专家及同仁们参加讨论、共同探讨。
   请 问哪位同仁是否也见过类似病例、也请交流交流、以便大家共同学习。

龙****右

我曾经看过一个病人，19岁，女，因为月经不调，做B超：盆腔有液性暗区。
在一个体诊所治疗，输“环丙沙星；先锋6；”3天后病人出现阵发性手脚头部抖动，已经有4天了。去医院检查了头部CT：没有问题。我也不知道是什么原因引起，考虑可能是用“环丙沙星”引起的。

n****g

我倒认为见过胸闷气急的老年病人如果没有老慢支哮喘病史的话，应该考虑其心功能不全的可能，从这方面解释的话，这人本来血压就已低，随时可能心源性休克，再快速补液加快这一过程，吸氧，肾上腺素又让他缓了一下。。。。。。其实先拉个心电图，吸上氧，打支西地兰，再250水加250氨茶碱这样来比较好。

小*

谢谢nbjdong指点，如果快速补液，吸氧，打支西地兰也许病机会大有转机……

x****s

氨茶碱与奎诺酮类药物有不良反应。千万注意！

空**鸟

1.环丙沙星是喹酮类抗生素中严重影响茶碱代谢的药物之一，一般情况下二者不应合用。
2.患者岁数大，血压不正常，楼主没有检查心界大小，是个失误，该患者有可能心功异常。如不注意滴速，或输入过多含钠液，是很容易导致急性心衰的。

患者出现的情况，我认为有可能是由上述两种原因造成的。

l***9

B P：80/50mmHg ，应有可能早期休克表现,对该例要先找出低血压原因,要不要急于用药,并处理之,是个教训。楼住水平不错，但细心不够。

l***9

本例男  71 岁  因咳嗽 气促 不思饮食半月加重2天步行来本所门诊,T： 38℃

B P：80/50mmHg .双肺可闻散在的湿性啰音。可以考虑有肺部感染可能,这有两种情况,1  单纯支气管炎   2  肺TB或肺Ca合并感染   但该患血压低不好解释,楼主听心音不知有无心音遥远,有无心包积液可能呢？在用较强抗菌药两联并用激素3天后T： 38℃这很奇怪。
   该患用药两天B P：80/50mmHg ,若患者平素血压如此,就情有可原,但若平素血压正常,现在B P：80/50mmHg是个不好情况,应要好好查一下原因。如看看双下肢有无浮肿,心界如何？有无胸腔积液？有无可能伴有心功能不全,如左心衰伴肺细胞水肿呢？
  头胞噻腭钠过敏要考虑,因有可能出现只有过敏性休克而无皮疹的过敏,皮疹不是金标准。当患者出现出现烦躁不安，意识不清，口唇发绀，全身皮肤无，楼主就急着给
副肾  0.75mg  皮下注射
我认为在当时情况下,楼主可抽出时间听一下心音或摸一下脉搏，是举手之劳。。对 71 岁老人并B P：80/50mmHg 用副肾  0.75mg  皮下注射 我觉得剂量上要考虑偏小一点，未必剂量越大越好。况还不能确定是过敏性休克！
  还要考虑患者原有心功不全,楼主过快输液引起呢？
   介于左面部及左上，下肢有阵发性搐动，可考虑患者当时较重要的部位发生脑栓塞。只不过楼主运气不好碰上了。
    可假设为该患为：1  肺Ca合并感染, 2  右脑栓塞  3  心功不全伴早期心源性休克？
   
    可解释住院一天自动出 院，  出 院半月后死亡
   另外， 环丙沙星副作用大,我好几年不用了,推荐用氧氟沙星或左氧氟沙星。
老人喹诺酮类慎用，喹诺酮类和茶碱配伍，最好不伍用。请阅药理书。

彩**泡

看了大家的独到见解学到了许多有用的知识，谢谢了

慈*

1:用药配伍不和理环丙沙星不宜与茶碱配伍!2:不满18岁及60岁以上慎用沙星类尤以头外伤史为最!3该患血容量低不宜用茶硷可诱发心衰!

y****5

激素应用应慎重,因结核无法除外:患者低热,有呼吸系统症状,治疗过程中出现肢体抽搐亦不除外结核性脑炎

不**了

谢谢！我也遇到过环丙沙星过敏的病人，我现在70岁以后不用，有专家专门提醒过的，原来在健康报上面。但是我还是学到了许多东西。
再次感谢！！！

z****7

（（且用 副肾等抗过敏反应的药物后出现抽发作搐））
副肾 只用于休克 不能抗过敏
我认为可能钠和补液引起心的负荷过重  和药物过敏没多大关系
2就是脑的异常放电 头颅缺损引起颅内高压应该可能不大
建议EKG 头颅CT 心肌酶   在看是不是心脏谇死的前兆

糖**师

关于楼主提供的病历，我首先想到的是药物过敏和脑梗，楼主首先依照药物过敏的方法治疗理当是对的，因为如果出现药物过敏，不及时处理，患者的死亡率极高，在依照过敏处理后患者症状仍然存在，那么考虑
1：休克 2：肺心病引起的心肌梗死（心肌梗死不一定要有心前区疼痛表现） 3：急性脑梗（中风）
我也很赞同9#的说法，推西地兰。

c****0

i 不好解释
运气不好

溫**手

提升一下有意义的帖子

孙*民

输液中出现的症状可能是奎若酮类累积中毒后引起的~~~`15天后死亡可能和他的血压还是有关系~~人衰老后的必然~``80/50的血压对老人来说也许是一种死亡的症兆``````:(

s****8

这真是一个医生大会诊,学了不少,也谈谈我的几个观点:
         1   环丙沙星与氨茶碱合用:会影响氨茶碱的肝清除率,使茶碱的血浓度增高,出现茶碱中毒现象,如头痛,烦躁不安,心律加快,血压下降等.
         2    不排除心肌梗塞的可能,这一点楼上有一位已经提出来了.
         3     此系老年患者,补液不能过多,过快,以免加重心脏的负担.另外病人还应该补点钾.
         4     病毒唑老年人最好不要用,因为病毒唑对心肌有损害,有呼吸困难的病人用了以后会出现胸痛,呼吸困难的加重的现象,此药说明书上写的明明白白.
                 拙见,见笑了.