ACS的抗血小板和抗凝治疗进展

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ACS的抗血小板和抗凝治疗进展
中国医学科学院 阜外心血管病医院     高润霖院士
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    本文介绍非ＳＴ段抬高的急性冠状动脉综合征（ＡＣＳ）即不稳定型心绞痛和非Ｑ波心梗（ＭＩ）的抗血小板和抗凝治疗进展。

     在２０世纪８０年代和９０年代初，几项较大规模的临床试验结果显示，对不稳定型心绞痛患者，与使用安慰剂或不加用阿司匹林者比较，使用阿司匹林可显著降低５０％～７２％的死亡率或ＭＩ发生率。

     ＣＡＰＲＩＥ研究表明，在动脉粥样硬化血栓栓塞终点事件的高危人群中，氯吡格雷７５ ｍｇ／日较阿司匹林 ３２５ ｍｇ／日可使每年终点事件多减少２６％，ＭＩ相对危险降低１９．２％，心血管死亡相对危险降低７．６％，而粒细胞减少症发生率与阿司匹林无差异，胃肠道出血副作用较阿司匹林少，胃肠道耐受好。氯吡格雷阻断ＡＤＰ受体，阿司匹林阻断ＴＸＡ２受体，两药联合应用有快速协同作用。ＣＵＲＥ研究显示，对ＡＣＳ患者，不论是否行经皮冠脉介入治疗（ＰＣＩ），应在阿司匹林等标准治疗基础上加用氯吡格雷，并长期服用１２个月。

     目前主张对准备行ＰＣＩ的ＡＣＳ患者在术前开始输注血小板糖蛋白（ＧＰ）Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂，术后继续应用１２～９６小时（根据选用的药物不同而异）。阿昔单抗会增加出血发生率，一般初始剂量不超过７０００ ＩＵ；阿昔单抗可引起血小板减少，发生率为０．９％～１．８％。

     应用抗凝血因子药物抑制凝血反应是预防血栓形成的另一重要方面。多个临床试验已证实，对不稳定型心绞痛和非Ｑ波ＭＩ患者在口服阿司匹林基础上加用肝素静脉输注较单用阿司匹林可明显降低死亡和ＭＩ发生率，一项汇总分析显示，肝素组的相对危险降低２３％。

     ＥＳＳＥＮＣＥ试验结果显示，依诺肝素组的１４天复合终点明显低于普通肝素组（１６．６％对１９．８％? Ｐ＝０．０２），两组重要出血发生率相似。ＴＩＭＩ １１Ｂ试验结果显示，在４８小时时依诺肝素组复合终点即已显著低于普通肝素组（５．５％对７．３％? Ｐ＝０．０２６），１４天时依诺肝素组仍显著低于普通肝素（１４．２％对１６．７％? Ｐ＝０．０２９），出院以后继续用药则未见进一步相对降低事件发生率（两组急性期重要出血发生率无显著差异），但出院后慢性给药期依诺肝素组重要出血发生率明显高于安慰剂组（２．９％对１．５％ Ｐ＝０．０２１）。

     ＦＲＡＸＩＳ、ＦＲＩＣ、ＥＳＳＥＮＣＥ及ＴＩＭＩ １１Ｂ等试验结果表明，对不稳定型心绞痛或非Ｑ波ＭＩ患者，低分子量肝素皮下注射在预防死亡、ＭＩ和再发心绞痛方面至少与普通肝素静脉滴注疗效相等或更优。

     我们建议，对不稳定型心绞痛和非Ｑ波ＭＩ患者应积极给予抗血小板和抗凝治疗。对怀疑ＡＣＳ的患者均应给予阿司匹林口服，对确诊的ＡＣＳ患者均应加用低分子量肝素皮下注射（或普通肝素静脉注射），若有条件应加用氯吡格雷，首剂负荷量３００ ｍｇ? 此后每日７５ ｍｇ。对有持续缺血或有高危特征的患者应考虑ＰＣＩ，在ＰＣＩ前最好给予ＧＰ Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂输注，ＰＣＩ后继续输注１２～２４小时（取决于所用药物），低分子量肝素一般应用５～７天；若有条件，不论是否进行了ＰＣＩ，氯吡格雷应持续治疗９～１２个月。