【原创】心房颤动治疗进展 吴宁

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心房颤动治疗进展 吴宁

　　最常见的心房颤动(房颤)尚缺成熟而满意的措施，房颤带来的生活质量下降，致残致死率高的血栓栓塞症，心脏功能的损伤，随年龄增长房颤发生率增多，已构成重要的社会医疗负担，当前已认识到房颤并非一般心律失常，而是一种亟需解决的疾病，未能彻底解决的重要原因是发生机理不全清楚。

　　房颤不是单一机制的心律失常，各病种机制可能也不相同，房颤时左右心房表现不一，并与房扑互换等，使房颤机制及规律相当复杂，房颤的药物治疗在临床处理中仍占主导地位。

　　一、房颤的分类：
　　尚无统一，但适当分类有助于处理，并可预计效果。
　 1.按时间：分为阵发性和慢性(或永久性)，持续＞7天为慢性(chronic),＜7天为阵发性，持续＞48小时多不易自行复律，称为持续性(persistent),＜48小时为阵发性(paroxysmal)。新发现房颤病程多不明确，常在不同类型中转换。

　　2.阵发性房颤：1996年欧洲心脏学协会对阵发性房颤按病程和治疗反应分类。

　　二、房颤的发生率和病因：
　　人口老龄化、器质性心脏病、心脏手术后、高血压病、室上速、甲状腺功能与房颤关系值得重视，家族性房颤近年有报道。

　　三、房颤的机制：
　 四、房颤对心脏的危害：
　 1.心房主动泵血，心排血量减少，甚至出现心衰，日久即使复律，心室充盈也受限。

　　2.心房/心室的重构。
　　3.组织学异常：房颤发作数小时后细胞内线粒体混浊，空泡形成。＞1月者细胞超微结构及肌纤维结构均有不同程度改变，时间越长改变越明显，细胞凋亡，数目减少，肌丝模糊消失，代以纤维结缔组织及脂肪退行变。已不可再复律，心功能降低，从而出现心衰，类似扩张型心肌病(tachycardia.cardiomyopathy,.TCM)。
　　4.血栓栓塞并发症：

　　五、房颤的治疗：
　　1.决定治疗方案前需全面考虑。
　　2.药物目标：(1)减慢心室率，(2)恢复窦性心律，(3)保持窦律，减少复发，(4)预防血栓。

　　六、药物治疗：
　　 1.减慢心室率并控制在合理范围：
　　快速房颤以减慢心室率为首选治疗目的。适应于：
　　①初发或阵发急诊，
　　②保持窦律失败的持续或慢性房颤，
　　③无症状老年患者，无转复适应征者。

　　(1)***
　　特点：
　　①伴有心功能不全时首选；
　　②但对活动时心律控制有限；
　　③房颤合并WPW时禁忌；
　　④对慢快综合征可用，警惕有20%左右恶化。
　　⑤有观察***减少阵发房颤发作的频率，但延长每次发作时间。
　　缺点是：
　　①单用***降低心室率起效慢，显效在6小时以后；
　　②活动时心律加快或起效慢，可与β受体阻滞剂合用，负荷剂量开始，起效后适当减低***剂量。

　　(2)非双氢吡啶类钙离子拮抗剂(维拉帕米或地尔硫卓)
与***同用能较好控制运动时心律增快。钙离子拮抗剂有负性肌力作用，心衰患者中需慎用。

　　硫氮卓酮：静注20～25mg/2分，继以维持5mg/hr,6～20hr,48hr内63～91%(77%)可保持室率合适，继以长效制剂300mg/日。

　　(3)β受体阻滞剂：
　　能有效地控制房颤心室率，静脉注射普奈洛尔、阿替洛尔、美多洛尔或超短效的艾思洛尔均对运动时心室率加快有减慢作用，长期口服能减低交感张力。

　　β受体阻滞剂与***合用，比合用维拉帕米更为有效。β受体阻滞剂适用于心衰，可与***合用，用前稳定心衰，从小剂量滴定剂量。Ⅳ级心衰暂不宜用，哮喘患者禁用。上述两药均减少洋地黄制剂排泄，可能导致洋地黄中毒。长期合用需减低洋地黄制剂剂量。其它药物一般不用于控制房颤的心室率。

　　 2.转复为窦性心律：
　　房颤复律成功，决定于病程长短(＞1年者成功率低)，左心房扩大(＞55mm),心功能障碍程度。心功能差，病程长，左房明显扩大复律和保持窦律机率降低。

　　复律方法为同步直流电或药物。两者各有有利点。电复律在血液动力学不稳定，心功能明显降低，房颤合并预激综合征的患者应首选。

　　(1)***类药物：复律基本无效，与自然复律率相近，40%上下。

　　(2)1A和1C：1A型奎尼丁复律现已少用。1C比3型药有效。新发生房颤，静注1C药为首选。我国主要是普罗帕酮。病程1小时内转复率可达70～90%(静注普罗帕酮70mg,30～45分钟，1～3次，＜72小时房颤，转复有效率达67%，明显高于西地兰＝。97年以来有报道，对照观察顿服普罗酮600mg,≤72小时房颤，8小时转复率＞70%，与静脉相似。

　　应用普罗帕酮必需严格掌握适应证，有负性心肌作用，对窦房结及房室结有抑制作用，尤其心脏状况不好时副作用更明显(1C类同)。电生理性能有频率依赖，心律越快作用越明显，发生室内传导QRS增宽，酷似室速。"指南"指出此药只适用于心脏无明显异常或轻症，禁用于急性心肌梗死，明显心肌缺血，或心衰。当LVEF＜40%时可能造成血压下降，并致高危室性心律失常。顿服法只能用于血流动力学稳定，心脏状况较好者，不鼓励患者自行掌握。

　　(3)静脉胺碘酮：由于起效慢，转复效果70%上下。有报道电复律前给胺碘酮可提高成功率。

　　胺碘酮的优点是
　　①心肌负性作用较少；
　　②不适于普罗帕酮，及＞48小时未自行复律者(1C不如1A或3型药效)。再选IC可能出现副作用；
　　③致扭转室速较少；
　　④若不急于复律可给胺碘酮负荷及维持4～6周，不能自行复律可改电复律。其它3型药的复律效果报道较少。静脉索他洛尔1.0～1.5mg/kg与安慰剂无差异，类似于多非利特和ibutilide静脉0.0005～0.025mg/kg转复率与剂量有关，46%、3.6%出现多形室速。

　　3.不同病状下复律处理：
　　 (1)急性心梗：静脉胺碘酮或直流电复律。出现心衰时应首选直流电复律。

　　(2)心衰：阵发性房颤发生并出现明显心衰，无疑取直流电转复。同理IC药禁忌。若心衰症状不严重，胺碘酮应是最佳选择，索他洛尔可以考虑。

　　(3)心脏手术后房颤：心脏手术(包括CABG)后房颤发生率在30%左右，发生高峰在术后1周内，99年美国ACC/AHA关于CABG指南建议用药预防，一方面减少并发症，另外可减短住院时间5天，节约住院费用1万美元。预防药物首选胺碘酮及β受体阻滞剂，术后即刻用药或恢复原用制剂。术后房颤发生率对照与用药比，3%与37%(p=0.001)。

　　心脏手术前7天随机双盲给胺碘酮600mg/日7天，后200mg/日维持到出院。用药组术后房颤25%(16/64例)，安慰剂组53%(32/60例)(P=0.003)。用药组住院日期明显缩短(6.5±2.6比7.9±4.3天，p=0.04)，并发症相似，但住院费用用药组明显减少(p=0.03)。普罗帕酮术后口服300mg,2/日，7天，房颤发生率12%，与氨酰心安效果相似，有左室功能差者需非常慎重。***或异搏定无减少房颤作用。

　　(4)"特发"阵发性房颤：自行复律率高，＜48小时者，76%自行复律。因此多认为无需特殊处理。

　　4.维持窦性心律：
　　确定方案，选择药物需要个体，全面考虑利弊。
　　 (1) 不利长期保持窦律：低LVEF，左房60mm,二尖瓣病变，病程＞1年，反复发作并渐频趋势，起搏器。
　　 (2)预防复犯AA：房颤极易复发，多数药物在6月保持窦律＜50%。预防复发药物应能延长心房不应期，降低交感或副交感张力，及减少诱发因素。

　　1A型：奎尼丁是40年后常用于复律后维持窦律的1线药物。90年Coplen荟萃分析慢性房颤808例，半数风心瓣膜病，缺血性和"孤立性"房颤分别占16%和12%。复律后用奎尼丁，平均随诊3年(下表)。

- 3月 6月 12月
对照组 45 33 25
奎尼丁组 69 58 50
两组差别 24 23 24

　　总死亡率奎尼丁增加2.1%。死因以扭转室速为主的恶性心律，扭转室速发生在用药48小时内55%，4天内77%，因此建议在院内开始用药。92年再次分析发现奎尼丁的扭转室速少见于正常心脏。

　　1C型药：普罗帕酮长期使用心外副作用不多，仅5%左右因而停药。国外预防复犯剂量较大(450～900mg/d),但6月时也只30±8%保持窦律。普罗帕酮900mg/d与维拉帕米240mg/d合用，电复律前3天开始用药，结果两药合用较单用为好。3个月时复发率降低，同样心肌功能障碍者不适用。 98年Reinmold报道100例房颤(阵发性及慢性)，普罗帕酮(737±177mg/日)与索他洛尔(335±18mg/日)比较两药12个月时维持窦律的疗效相似，30～40%。各有4例窦缓其1需调整剂量，致室律失常5例，普罗帕酮2例，索他洛尔3例。索他洛尔死亡2例，1例扭转室速，另1例性质未定猝死。各种副作用停药率10%。结论是两药效果相似，副作用不多但严重。两药效果与左房大小和病程无关。

　　3型：胺碘酮证实具有4个类型药理作用。近10年临床试验(＞6000例)证实胺碘酮用于急性心梗，心竭安全面有效。1～3年房颤保持窦律率可达80～50%。我国胺碘酮采取负荷量，逐步饱和法，副作用远比国外报道少。

　　胺碘酮的副作用
　　(1)扭转室速Singh等回顾性总结20年文献，未见胺碘酮增多扭转室速发生。Hohnloser等回顾性总结其它药物致扭转室速史，换用胺碘酮后未诱发扭转室速。发生扭转室速的条件是QTC显著延长，心脏扩大，低血钾等。

　　1997年ATMA荟萃分析，胺碘酮用于心梗后及/或心衰，药物不增加总死亡例，并减少心脏猝死。6000+例中扭转室速不是停药的主要原因；

　　(2)几种抗心律失常药物都会影响肺脏，胺碘酮肺功能均有轻度影响，严重致命者极少见，发生率＜1%。用药过程需注意症状，如拖延不愈的咳嗽、乏力、发热、胸片示周边斑块状浸润灶，及肺换气功能严重降低，血内去乙酰代谢物升高等。早期停药多可获缓解。类固醇激素效果未证实。现认为与剂量过大有关，但不是长期用药的结果。 (3)甲状腺：86年Nademanee.&.Singh等报道76例，甲状腺功能89%正常，8%甲亢，3%甲低(与各家报道的10%左右相近)。甲状腺功能异常与累积量无关。用胺碘酮可有T3及T4的改变，作者观察甲状腺正常功能者，甲状腺激素稳恒，T4增加占42%，T3降低16%，但TSH无明显改变。甲低时TSH＞20mU，甲亢者T4＞20ng/dl或T3＞200ng/dl是敏感的诊断指标。
　　 上述指标供参考。

　　(1)索他洛尔(sotalol)：我国内观察顽固的阵发性非瓣膜病房颤，最大剂量160mg/d。第2月起房颤发作次数明显减少，持续缩短，维持窦律时间延长(p＜0.05＝。QT间期及血压无明显改变，未见扭转室速。平时窦律率减缓(81.7±17.8到65.6±1.6次/分，p=0.023)(未发表资料)。正、副作用随剂量而增长。虽无死亡例，但各组均有非阵发性室速发性。

　　(2)Dofetilide(D IAMOND?CHF临床试验1518例心衰，病程平均12月，NYHA2+3级占90%，4级6～7%，房颤各占25～27%。随诊平均18月，D组总死亡率未增加，心衰恶化再次住院率比对照组明显减少(30%比38%，p＜0.001＝。房颤复律，1月时D组12%，对照组2%；12月时D组44%，对照组13%，均有明显差别。D能减少或转复房颤，降低再入院，不增加心衰患者死亡。然而D组3.3%发生扭转室速，对照组无。多形、单形室速或室颤两组发生率相似。

　　98年EMERALD试验671例房颤，D用量较大，500mg2/d,1年时保持窦律率66%，索他洛尔56%，对照仅有21%，用药组发生扭转室速及院外猝死病例。

　　(3)Azimilide:新3型药，大规模临床试验(ALIVE)正在进行，1～2年后出结果。

　　5.抗心律失常药物致心律失常：
　　1A型药治疗房颤，可引起多型室速，扭转室速，但持续性室速不见。通过加快房室传导使房颤变为1：1房扑，加快心室率。钙拮抗剂或***也可能使阵发性房颤发作时间持续延长。各类型药物都有降低窦房结功能及造成房室阻滞。索他洛尔组有低血钾发生扭转室速及心脏停搏死亡。

　　文献荟萃报道，索他洛尔与奎尼丁6月时保持窦律率相似，都有提高死亡副作用。死因直接与用药有关的高危室律失常奎尼丁27%，索他洛尔33%，对照无。SPAF试验中部分房颤用AA药。用药比不用药死亡高危比2.5，合并心衰的用药组高危比达4.7。可能合并心功能障碍的房颤，用药维持窦律的危险性超过其好处。

　　

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    很不错的文章，提升学习！