【转贴】动脉粥样硬化斑块的临床检测及降脂治疗的作用

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动脉粥样硬化斑块的临床检测及降脂治疗的作用

周胜华

近十余的研究已充分确立了高胆固醇血症和冠心病的关系，血浆胆固醇水平增高伴随冠心病危险性增加。目前一致公认对高胆固醇血症的治疗有助于冠心病危险性的降低。流行病学的研究资料充分显示每降低1%的血浆总胆固醇将使冠心病的危险性降低2～3%。与此同时， 一个令人们关注的问题是降胆固醇治疗在降低冠心病危险性时是否对冠状动脉粥样硬化粥样斑块病变的进程有所作用。近年来，随着冠脉动脉造影技术、高分辨超音及血管内超声技术的应用和发展。使得人们能较客观研究与评价降胆固醇治疗对动脉粥样斑块病变的影响。

一、动脉粥样硬化病变的评价方法

1、超高速CT(UFCT)，又称电子束CT(**T)

是近年发展起来的一种CT检测技术，它对冠状动脉钙化具有较高的敏感性和特异性。对离体冠状动脉作UFCT并与病理检查相对比发现冠状动脉病变管腔＞75% ，93% 存在钙盐沉积， 狭窄＜ 50% 或无狭窄的冠状动脉中仅 20% 有钙盐沉积，Fallavollifa等对＜50岁的108例患者的研究发现，以UFCT 检出冠状动脉钙化为依据，经过冠脉造影证实后，其诊断冠心病的敏感性为85%，特异性为45%，阳性预测值为66%，阴性预测值为77%，另有作者报告以UFCT检出冠状动脉钙化判断冠心病的敏感性和特异性分别为81%和86%。

用UFCT评价冠状动脉钙化程序的指标主要有冠状动脉钙化记分、冠状动脉钙化容积和冠状动脉钙化面积。研究显示UFCT的钙化记分与粥样斑块的面积及冠状动脉管腔狭窄的程度呈正相关，但钙化记分在不同程度的病变中重叠很大。甚至当管壁已有严重粥样斑时UFCT不能指出钙化。因此有学者认为钙化记分并不能准确判断冠状动脉狭窄程序。另有学者研究发现随着冠状动脉病变范围增大。累及血管支数的增多，冠状动脉钙化检出率增加。其诊断冠心病的敏感性花单支、双支和三支病变分别为82%、89%和92%。此外，研究显示UFCT 的钙化面积也很较好地判断冠状动脉狭窄程度。离体研究显示钙化面积与粥样斑块面积高度相关。但从现有的资料看，UFCT测定的钙化程度不能准确判断冠状动脉狭窄的程度。?

2、血管内超声检测(IVUS)?

心管内超声法的历史可追溯至1956年，Cieszyski 首次将顶端带有超声探头的导管插入狗的血管及心腔，成功获得了肺动脉及心室的超声图象。八十年代后，随着介入性冠状动脉诊疗技术的发展和医用电子材料技术的改进，开反应用了小型、柔软、分辨率高的超声导管，其探头频率在20～30MHz， 能直观地评价血管壁及粥样斑块的组织形态学特征。Hodgson根据斑块超声回声特征，将斑块分为软性、硬性、 钙化及混合性四种类型(见表1)。研究表明IVUS对动脉粥样诊断敏感性高于冠脉造影。临术上有些冠状动脉造影正常的缺血性心脏病患者，IVUS可发现有不同程度的动脉硬化的存在。因此采用IVUS对冠心病的早期诊断和对冠状动脉介入治疗的指导和疗效追踪存着巨大的发展前途。

表1. IVUS上动脉粥样斑块的分类

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软质斑块(脂质斑块): 无钙化，占80%以上均一的低回声区，亮度低于外膜。

硬质斑块: 无钙化；占80%以上均一的强回声区、不伴有声影、亮度同外膜。

钙化斑块: 伴有负性声影的强回声，占管腔周径90度以上。

混合性斑块: 含＜90度的钙化组织和软质，硬质斑块两种以上成分混合存在

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3、超声技术对外周动脉的测定

(1)颈动脉粥样硬化(CAS)超声测定：

近年来国内外开始有关文献报道冠状动脉粥样化程度与超声测得的CAS 程度密切相关。颅外CAS的程度被认为是有症状的冠心病潜在的危险因素或“标记”。 Crawen等对343例冠心病及167例对照者的研究发现冠心病患者CAS积分在男性(≤50岁) 和女性(＞50岁)分别是无冠心病者的1.5倍和2.8倍。一个上千例的大样本研究显示有CAS病变者，其发生急性心肌梗塞的危险度高3倍，颈总主脉内膜中层厚度每增加0.1mm，急性心梗的危险性就增加11%。 国内研究也显示颈动脉斑块积分与冠状动脉病变支数和冠状动脉造影积分之间有明显的相关性。因此CAS 既是冠心病的一个良好的早期预报因子，又对衡量冠状动脉粥样的严重程度有一定帮助。(2) 高分辨超声技术无创测定血管内皮依赖性舒张功能；近年的研究表明，血管内皮功能异常是动脉粥样硬化的一个早期病理生理改变，它存在于动脉粥样硬化的各种阶段，在动脉粥样硬化斑块消退试验中也发现，心血管事件发生率的减少与血管由皮功能的改善密切相关。Celemajar等(1992年)设计了一种采用高分辨超声影像技术， 通过测量周血管(肱动脉或股动脉)反应性充血前后血管内径的变化来评估血管内皮依赖性舒张功能。作者还对其可靠性作了研究，发现其重复性好、精确度高，采用该方法和冠脉造影技术分别评估同组患者的肱动脉和冠状动脉的内皮依赖性舒张功能，发现二者的结果具有一致性，近年(1996年)有作者采用30MHz探头为工具， 获得了更为理想的检测结果。因此该方法可为动脉粥样硬化的早期诊断提供新的检测手段。

4、冠状动脉造影技术，迄今为止， 冠状动脉造影检查一直是缺血性心脏病诊断的“金标准”，它对动脉粥样硬化病变的诊断及程度的确定仍有着不可替代的作用。

二、降低胆因醇治疗对动脉粥样硬化的作用

至今已有许多试验研究了降胆固醇治疗对冠心病发病的一级预防以及对冠心病患者心血管事件的二级预防作用。北欧斯堪的那舒降脂(Simvartatin)存活率研究(4S实验)显示治疗组与安慰剂组相比，心肌梗塞发生率降低了42%，重复PTCA 减少了37%，缺血性心脏病的死亡率降低了42%，且总死亡率下降了30%。美国CARE 试验用Pravastatin治疗4200例血脂不太高的冠心病人5年左右，结果也表明心血管事件的发生率也明显降低。得出的结论认为；在冠心病人，无论基础胆固醇水平是高是低，降脂治疗均有良好的效果。但尽管降胆固醇治疗对冠心病流行病学的部分关系已经确定，而其机制尚未十分明确。

在本世纪初就有学者认识到冠状动脉内血栓形成在急性心肌梗塞中起重要作用。最近Falle和Fuster等提出了“病变激活”理论， 既粥样斑块由稳定状态变成易于破裂及形成血栓。病理学的研究也证实不稳定型心绞痛和急性心肌梗塞的主要病理基础就是粥样斑块的破裂，而斑块的破裂与其胆固醇含量有关。因此减少动脉粥样硬化斑块的脂质沉积可以降低斑块破裂的危险性。

1987年Blan Kenhon用冠状动脉造影证实，当血浆胆固醇降低一段时间后， 因动脉粥样硬化造成的冠脉狭窄可以有所改善。晚近也有学者研究证明经过强有力的降血脂治疗，不但可以阻止动脉粥样斑块的发展，并可使部分粥样斑块逆转。但多数研究显示降胆固醇治疗对冠状动脉造影中的动脉粥样硬化结果的影响是有限的。美国心、肺、血液研究院Ⅱ型冠状动脉干预研究发现，消胆胺5 年治疗组与安慰剂相比，虽然其血清总胆醇水平显著降低，但冠状动脉造影所见的动脉粥样硬化并无明显改善。在对家族性动脉粥样硬化治疗研究中也发现，虽然与安慰剂但相比，治疗组心血管病事件的发生率降低了73%，但其冠状动脉狭窄程度仅降低了1% 。 St.Thomas动脉粥样硬化消退研究以及加拿大冠状动脉粥样硬化干预研究亦得出了类似的结论。因此有学者认为胆固醇治疗除了能逆转粥样斑块外，更重要的原因是它能稳定斑块，改变粥样斑块内的化学组成，使纤维帽更加稳固。?

近年的研究显示降胆固醇治疗对PTCA后冠状动脉再狭窄的发生无明显影响，但可显著减少再次PTCA的需要。降胆固醇治疗获得的理想临床归转与冠状动脉造影所见动脉粥样斑块的有限改善之间的矛盾，使人们推测降脂的临床效益可能还存在与粥样硬化斑块改善以外的其他机制。其中降胆固醇治疗对血管内皮功能的改善已引起广大学者的普遍关注。

参考文献

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