【讨论】大家看看这是什么病？？？

平*指

病史摘要 患者，朱XX，男，56岁。因“发热、咳嗽，咽痛4+月，浮肿3+月”于2005年8月8日入院。
病情及诊治经过：  患者诉4+月前于受凉后出现低热，未测体温，咳嗽呈阵发性，咯白色泡沫痰，偶有黄痰，
咽痛，全身酸痛。3+月前出现眼睑及颜面浮肿，继之出现双下肢浮肿，1+月前患者出现颜面、颈部及胸背部皮肤
发红，于院外治疗无好转，遂来我科。病期患者常有脱发，精神、饮食较差。
入院查体：  生命体征平稳，步入病房，精神差。颜面、颈部及胸背部皮肤发红，压之褪色，局部皮肤皮温无增
高。颜面及眼睑、双下肢浮肿。咽充血，扁桃体Ⅰ0肿大，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿鸣。心、腹（-）。患
者系养鸟工人。
入院时胸片：双下肺纹理稍多、模糊。
院外：两对半：HBsAg（+），肝功：ALT/AST：110/105 IU/L，小便常规：pro（+），微量蛋白>0.15g/L。
入院诊断考虑：①肺部感染；②低蛋白血症。入院后先后给予抗力健，左氧氟沙星，氟康唑，环丙沙星，伊曲康唑等抗感染及输白蛋白，利尿剂等治疗后无明显好转。
辅助检查：
血常规
            WBC                N               RBC                HGB           PCT
8.8     6.16×109/L     80.8％      3.72×1012/L      109g/L        77×109/L
8.17   6.67×109/L     81.4％     3.87×1012/L       115g/L        83×109/L
8.23   4.55×109/L     82.5％     3.35×1012/L       100g/L       79×109/L
8.30   4.61×109/L     75.7％      5.38×1012/L      103g/L      59×109/L

肝功 TB(umol/L) DB(umol/L) ALT(IU/L) AST(IU/L) TP(g/L) ALB(g/L)
8.8     8.6           3.3            58            101         61.4       26.2
8.17 14.6           4.5            95            151          63.7      26.6
8.30 12.5           5.1            35            77            61.8      25.1            

肾功：均正常
小便常规：8月8日：pro(+)，红细胞：1个/HP，白细胞：3/HP。8月23日复查正常，
尿KAP轻链：0.2760g/L；尿LAM轻链：0.222 g/L。
免疫：IgG：18.90 g/L；RF：<20 IU/ml；CIC：0.17 OD；抗核抗体：+1:100均质型斑；抗“O”29.10 IU/ml；KAP：18.9 g/L；LAM：14 g/L；KAP/LAM：1.35.
8.17、8.19痰涂片查见少量似酵母样菌。
8.19痰真菌培养：白色念珠菌生长。
8.24痰培养查见荧光/恶臭假单胞菌。
胸片：8.8：双下肺改变以支扩或肺囊肿合并感染可能性大    8.24：双下肺感染
8.16胸部CT：双肺中下肺野外带改变考虑：肺实质感染。
8.9 B超：肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、膀胱，前列腺未见异常
9.6 纤支镜：双肺炎变可能性大
9.7 刷片：未见肿瘤细胞；未见抗酸杆菌
9.7 病理：粘膜慢性炎症伴上皮鳞化，鳞状上皮增生、灶性上皮呈轻-中度非典型增生，灶性糜烂，肉芽组织增生。
讨论目的：下一步诊疗措施。


edited by 平一指 on 2005-9-22 at 03:50 PM

闲**鹤

真菌感染是有的，建议可以联合应用抗真菌药物。

3****9

能不能详细分析一下？

平*指

这个病历中患者使用了多种抗生素，效果不佳，可考虑
1 药物种类选取不合适
2 耐药
3 有其他的原发病灶
4 不是感染
AND SO ON

平*指

对于长期的低热常常要首先考虑
TB    AIDS   淋巴瘤等血液系统疾病

平*指

该病诊断1．定性     ？
2.   定位     ？
3.   基础病 ？

鉴别诊断   -- 呼吸系统
1. 肺结核病：
  ①长期低热或所谓“发热待诊”；
  ② 反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰，或
     吸道感染经抗炎治疗3-4周仍无改善；
③痰中带血或咯血；
  ④体检肩胛间区有湿啰音或年轻患者有局限性哮鸣音；
  ⑤有结核病诱因或好发因素尤其是糖尿病、免疫低下疾病或接受激素和免疫抑制剂治疗者；
⑥关节疼痛和皮肤结节性红斑等变态反应性表现已及“非寻常”的实验室异常发现；
  ⑦有渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大
  ⑧ 既往史以及婴幼儿和儿童有家庭开放性肺结核密切接触史者；
  ⑨ 结核分枝杆菌可阳性；
  （10）抗结核治疗有效。
2.血行播散型肺结核
（1）重度毒血症状而早期X线征象不明显
（2） 随病程发展，双肺出现弥漫性散布于两肺野、分布较均匀、密度和大小相近的粟粒状阴影
（3）抗结核治疗有效
3.非结核分枝杆菌感染（NTM肺病）：具有呼吸系统和(或)全身性症状，经放射影像学检查发现有肺内病变，已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，符合以下条件之一者结合放射影像学和临床做出NTM肺病的诊断：
  (1)痰NTM培养3次均为同一致病菌。
  (2)痰NTM培养2次均为同一致病菌，1次抗酸杆菌(AFB)涂片阳性。
(3)支气管灌洗液NTM培养1次阳性，阳性度2+以上。
  (4)支气管灌洗液NTM培养1次阳性，AFB涂片阳性度2+以上。
  (5)支气管肺组织活检物NTM培养阳性。
  (6)肺活检见与NTM改变相似的肉芽肿，痰或支气管灌洗液NTM培养阳性。
  ⑦抗结核治疗无效，抗NTM有效。

  诊     断1. 肺结核病    ？
2. NTM肺病  ？
3. 真菌性肺部感染？

病史补充
有盗汗、消瘦

近期治疗
9-10 至今 INH+RF+EMB至 9-15 体温降至正常

最后诊断
1.肺结核
2.慢性乙型肝炎（轻度）
3.低蛋白血症
4.轻度贫血:)


edited by 平一指 on 2005-9-25 at 11:20 AM

a****g

我记得有个报道提到饲养飞禽类如：鸡 鸟 等可以引起真菌感染！！

宝*

1、注意有无SLE(系统性红斑狼苍）可有低热，脱发，光过敏，狼苍肾，狼苍性心肌炎等。
2、复查肾功，血糖，明确有无肾脏及糖尿病
3、该患目前可能合并有感染后的心力衰竭，饮食不佳，双下肢浮肿，为右心衰竭表现，可能为感染后的肺动脉压力增高，导致右心负荷过重，引起右心衰竭。治疗除抗感染治疗外，应用纠正心衰的用药（可应用扩张血管，强心，利尿治疗）。注意：治疗期间，应使用正规抗心衰治疗，不应实验性应用几次就停用，因为心衰纠正有时比较缓慢，一般大约5-7天才能纠正。
4、呼吸系统查的很全面，但是心脏方面太少，建议做个心电图，心脏彩超。

y**j

养鸟人费并感染

明*

1有发热. 咽痕病史,肿,蛋白阳性,考虑是否有链菌感染的肾小球肾炎.
2痰培加药注意是否有菌群失调
3双下肢肿,提示心功能不全不一定诊断肝炎

w****g

养鸟的人容易感染隐球菌，尤其是养鸽子的，不过这不代表养鸟的人就一定后被感染
我的思路是这样的：
首先这个病人有一下特点：
1.以呼吸道症状为首发，慢性起病，低热，逐渐出现浮肿
2.浮肿是以眼睑开始，并非身体下垂部位，而肾功能正常
3.楼主未提供病人既往病史
4.物理检查无明显异常，入院是时胸片为肺纹理增粗，经抗炎治疗后无效，病灶反而扩大
5.痰里面找到真菌，低蛋白血症，其它辅助检查没有发现多少阳性结果

我想问几个问题：1.病人的低蛋白血症怎么来的，起病以后食欲是不是很差还是因为卧床消耗    2.入院前病人的体温变化怎么样的   3.院外治疗的情况，是不是已使用了较长时间的抗生素

该病例我受限排除隐球菌感染，因为胸部X光片没有在起病4个月后仍然没有特征性的改变；结核要考虑，不明原因的发热结核比较常见；AIDS不能排除，楼主没有告诉我们是不是做了初筛试验；结缔组织疾病，抗核抗体和结核抗体应该要查；肺部肿瘤目前看来缺乏依据

建议以痰为突破口，争取能找到有实质意义的东西

d****8

同意11楼意见