出血类型的影响

任**腾

1, 原发性脑室出血的预后要明显好于继发性,许多文献都做了这方面的报道。这是因为前者出血位于脑室内，无脑实质破坏，对脑组织的激惹较小，加上脑脊液循环，其自然吸收也较脑内血肿快。这部分病人入院情况一般都较好，意识障碍轻，年龄偏小，合并高血压者较少。本组共28例，年龄大部分都在30-50岁，最小者10岁，仅6例血压偏高。治疗结果除2例全脑室铸形而效果欠佳外，其余都恢复正常意识，无定位体征，治愈出院。经随访全部恢复正常工作及学习。因此对这类病人，即使入院时一般情况较差，甚至深昏迷，经济条件差，也要尽量说服家属进行治疗，可望获得较好的预后及生存质量。而继发性脑室出血穿破脑室前已在脑实质内形成血肿，达到一定压力后才破入脑室，故这部分病人脑功能区已先遭破坏，而后才波及脑室，预后较差。本组67例病人仅救活39例，存活率仅58%，而且遗有轻重不等的并发症。累及的脑室对预后也产生影响，本组单脑室出血42例，救活38例（90.5%），双脑室及全脑室出血53例，救活27例（50.9%）；究其原因可能是前者出血量少，积血很快被脑脊液稀释，对脑组织挤压较轻，不易引起脑积水，脑血管痉挛（CVS）发生率低，如属继发性者则脑实质内血肿也较少。脑室出血如伴急性脑积水则预后欠佳，这说明脑室内血肿形成快，脑脊液来不及稀释它而凝结成块，堵塞了脑脊液循环通路，造成早期急性颅内高压，病情迅速恶化，抢救不及时常很快死亡。本组10例6例死亡，2例长期昏迷。后期脑积水多为交通性，预后较好。值得注意的是丘脑出血破入脑室，如出血量不多效果都较好。本组18例，14例意识恢复良好，其中9例采取非手术治疗。究其原因是丘脑距脑室较近，穿破脑室也不会造成大片脑实质破坏，且还能减轻血肿对中线结构的压迫。
   2出血量的影响  脑室内出血量根据CT难以计算，多数学者根据脑室内血肿占据脑室的多少，将其分为小量、中量、大量脑室内出血。本组仅根据脑实质内血肿量进行分析，吴氏（1）认为脑实质内血肿越大，越容易破入脑室，而且脑室内的血液也越多。本组血肿量大于60ml者27例，仅7例救活，遗留的后遗症也较多；血肿量小于60ml者40例，32例救活，其中30ML以下20例有19例成活，后遗症也少。说明出血量越多，脑实质破坏就越严重，中线移位越明显，发生脑疝及脑积水机会也越多，预后越差。
  3意识状况的影响  意识障碍的深浅是脑出血对脑实质损害程度的反应（1），一般来说发病后意识障碍越深，预后越差。林氏（2）认为意识状态级别与病死率呈显著正相关。Broderick JP（3）等1993年的报道也提出这样的观点。本组入院时昏迷60例，其中深昏迷16例，头颅CT示基底节或丘脑大量出血破入脑室，5例于入院24小时内死亡，4例于72小时内死亡，14例住院一段时间后意识无改善或恶化而自动出院。而35例清醒或意识障碍轻者，CT示血肿量不多或仅位于脑室内，其预后都明显好转，30例临床治愈，恢复正常意识。说明起病时意识障碍越深出血量越多，而且多为继发性脑室出血。这部分病人虽经积极治疗但效果不佳，经济上也花费了大量费用，故应慎重考虑。
3.4 治疗手段的影响   治疗方法能对预后产生重大的影响。恰当的治疗能减少死亡率、缩短疗程、减轻并发症。目前对脑室出血的治疗手段多种多样，有非手术治疗、脑室引流、腰穿引流、开颅手术等。治疗效果各家报道不一，过去报道保守治疗病死率达80%以上（4），有些甚至达100%（5）。但自CT普及以来，非手术治疗的死亡率已逐渐下降，平均38.4%。这一方面是治疗水平的提高，更主要是轻型病例的发现增多。李氏（6）认为血肿量少时非手术治疗组的死亡率及致残率明显低于手术组，但出血多或出血虽少但有脑积水者还是考虑手术治疗。本组8例丘脑出血破入脑室、9例原发脑室出血非手术治疗获痊愈。4例给予腰穿1-3次也恢复良好。10例因脑疝行开颅手术，死亡6例，2例自动出院。脑室外引流加腰穿及注尿激酶38例，22例预后满意。我们体会，原发性脑室出血以及部分丘脑出血破入脑室，如出血量少、无脑积水者，非手术治疗效果优，配合腰穿放液则能缩短病程。按1991年刘玉光的脑室出血分级方法，这类病人属于I级病人，尽量不要手术；对于IV级病人，不论何种方法预后均差，偶尔有存活也多遗有严重的神经功能障碍，故在治疗前要让家属有充分理解，避免因期望值过高而引发医患**；Ⅱ、Ⅲ级病人合并有脑积水或脑室扩张者，首选钻颅手术，引流CSF及积血，部分可有满意的预后，劳氏（5）、李氏（7）认为引流手术越早越好。
3.5 血压、年龄及其它   一般来说血压与年龄常有内在联系，即年轻者血压多正常，而高血压者多为老年人。本组继发性脑室出血67例中60岁以上者56例，血压均在20/12kpa以上。其中血压达26.7/16kpa(200/120mmHg)、年龄65岁以上的9例患者最后均死亡；25例血压正常，年龄50岁以下者预后良好。有2例虽高龄（72岁、75岁）但血压基本正常，2例入院血压高（24/14kpa）、年纪较轻（50岁以下）的患者也获治愈。说明年龄越大、血压越高者预后越差，其中一个因素有利者还是有较好的预后。其它尚有血糖、血脂、癫痫以及消化道出血、高热等，对预后的影响也不容忽视，应分别加以对待，早期预防。
综上所述，虽然影响脑室出血预后的因素很多，并且有些因素互相关联，但对一个具体的入院病人，我们要综合分析各种因素，权衡利弊，制订一个合理的治疗方案，做到既有满意的预后，又能缩短病程，减轻患者经济负担。

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