《伤寒论》寒热并用方证探析(转帖)

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《伤寒论》寒热并用方证探析(转帖)

摘要：寒热并用法，是张仲景对方剂学的一大创举，其科学 价值极高，值得继承与发扬。立足《伤寒论》半夏泻心汤、黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤、乌梅丸、附子泻心汤、麻黄升麻汤等典型寒热并用方剂，进行病机及方药配伍规律之探析，从中审悟仲景治疗各种寒热杂证，既恪守和解寒热，调和阴阳的治法准则，又运筹帷幄，同中求异地把握各自个证特点，而随证施治的治学学范。

    寒热并用法，是张仲景对各种寒热错杂而设置，其散见于《伤寒论》太阳病变中痞证、上热下寒证，厥阴病寒热错杂证等篇中。涉及的方剂有半夏泻心汤、黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤、乌梅丸、附子泻心汤、麻黄升麻汤等。笔者不揣愚陋，试将各汤证作一病机及用药规律之探析。
1、寒热夹杂 中虚痞满 半夏泻心汤清热散寒扶中以消痞
    《伤寒论》154条，用对比法将心下痞满而夹饮的半夏泻心汤证与水热互结所致的大陷胸汤证作了病症与病机方面的鉴别，强调了“心下满而不痛”是半夏泻心汤证特异性指证。《金匮要略.呕吐哕下利病脉证治篇》对此作了更为详细的描述，“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”综观两书，仲景仅以“心下痞满、按之柔软而不痛”来概括半夏泻心汤证，似有失之过简。根据临床实际情况，结合以方测证，本汤证应当同时伴有干呕、肠鸣，下利，苔滑腻或白或黄等见证。朔其病因、病机，大凡源于两途。一为患体胃气素虚，随病势自然演变而来；二为医生误施吐、下，伤正而起。如是最终导致邪热内陷，脾胃升降失司，中虚痞满，寒热错杂的病机格局。由于在胃病性之阴大于阳，占据优势的阴的凝聚性、静性影响了胃气的下降而造成痞满、呕吐。由于在肠病性之阴小于阳占据优势的阳的温动性增强，促进肠道传化过速，而发生肠鸣、下利等症状。在治法治则上，仲景法度严谨，施半夏泻心汤以辛开苦降，寒温并用。
    半夏泻心汤，由半夏、黄芩、黄连、人参、甘草、大枣组成。方中重用半夏降逆止吐，配以干姜助半夏温胃和中。二药相伍增强胃中阳的温动性，且直接降低胃中阴的凝聚性、静性，从而增强开痞散结之力， 由于邪热结于肠中，为引苦寒泄热之品入肠，配芩、连煎煮而不浸渍，以降低肠中阳的温动性而止下利肠鸣；因其中虚，用参、枣、草养脾胃之正气，促进减弱的阴阳得以平衡。本方实为寒温并用，补泄兼施，集泄热、散寒、扶正于一体的经效良方。
2、上热下寒 腹中痛而表邪不除 黄连汤清上温下
    《伤寒论》178条：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”本条用“伤寒”二字冠于文首，以突出本汤证中太阳表证存在，当有营卫不和，亦或轻度发热；在里，因上焦胸中有热，病之阴小于阳，占据优势的阳的温动性增强，故出现烦热证，至于胃中有邪气，因原文中未阐明是寒邪还是热邪，故历代注家各持偏见，莫衷一是。更有人主张将“胃中”改成“胃下”，作肠中有寒邪解，笔者认为，若以方测证，其方中既用清胸中烦热的黄连，又用温中散寒，扶助脾阳的干姜，莫如理解成中焦有寒似乎更为贴切。由于中焦有寒，病性之阴大于阳，占据优势的阴(寒)的凝聚性、静性使胃失和降而上逆引起呕吐，使气机不得宣通而导致腹痛，有的还可出现痞满等症状。综观本条原文，联系临床实际，本组汤证实为外有太阳表邪未除，内因上焦有热见烦躁，中焦有寒见腹痛、呕吐诸证并存。实属一组寒热错杂，升降失调，表里不和的证候。仲景正是针对此病机立法遣药，所拟黄连汤，即半夏泻心汤去黄芩加桂枝。方中用黄连苦寒泄热，降低上焦病性之阳的温动性，以除胸中烦热；干姜、半夏辛温驱寒，减弱中焦阴的凝聚性、静性、以温通气机，和胃降逆，而治腹中痛，呕吐，桂枝通调营卫，除在外之太阳表证，人参，甘草、大枣益胃安中，甘补在里之虚，共成清上温下，辛开苦降，补泄兼施，调和表里阴阳之功效。
3、寒热格拒 食入即吐 兼见下利 干姜黄芩黄连人参汤清上温下
    《伤寒论》358条：“伤寒，本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”本条用“伤寒”二字冠首，以着重说明该病证始于伤寒表证。继言其变证，原因二，一是病人素有虚寒在里、在下、导致邪热内陷；二是医者误用吐下之法，引邪内陷。尽管原因有别，但病理转归则一，即形成上热被下寒格拒，脾胃升降失调之证。表现为阳邪盛于中，使胃中病性之阴小于阳，阳的温动性占优势而出现呕吐；寒为阴邪盛于下，使脾中之阴大于阳；在下居于优势的阴的凝聚性、静性使弱势的脾阳不升而遏制了脾为胃行其津液的功能，最终导致津液下流而为利。胃气以下降为顺为养，本因阳动骚扰而呕吐，再被在下、且居优势的阴的凝聚性、静性所阻，故发生呕吐频作。
干姜黄芩黄连人参汤，正是张仲景立足患者胃中有热，脾中有寒，寒热错杂，中焦格拒之病机所设。方由于姜、黄芩、黄连、人参、组成。方中干姜辛温散寒，直中脾中，以降低阴(寒)的凝聚性、静性，而使脾阳得升，津液施布；黄芩、黄连苦寒泄热。降低胃中阳热的温动性，使胃气得和而降，如是脾阳得升，胃气以和，升降有序则吐利自止，伍以人参，诚然是顾虑吐利证而施的扶正之法。本方药虽4味，寓有清上热，温下寒，通格拒之多功，体现温清并用，补泄兼施之法度。
4 上热下寒 蛔虫内扰 乌梅丸清上温下 安蛔止痛
    《伤寒论》338条：“伤寒，脉微而厥，到七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人当吐蚘。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者。蚘闻食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利。”原文用分析比较脏厥与蛔厥不同脉证的程式，点击了蛔厥的主证、病因及病机特点，强调了“吐蛔而伴见厥逆”是蛔厥证的特异性指证，同时对吐蛔、心烦、呕恶、肢厥等症状的产生机理作了较为详细的阐述。最后叙述了乌梅丸的治疗范围。
    厥阴病，寒热错杂，以膈间有热(上热)，胃肠有寒(下寒)为主要病机特点。蛔虫寄生于这样的环境，常因避寒就温而上窜，表现为吐蛔，厥阴疏泄不利，气机不畅，阴阳不相顺接可见手足厥冷；由于脏寒(胃肠有寒)不利于蛔虫本能地避寒就温而上下躁动不安，上入其膈，则其人心烦不宁；然而膈上终非蛔虫久留之地，顷刻蛔虫又下行，故其烦复止；进食后，因蛔虫闻食臭而出，故常出现呕恶、吐蛔、心烦并见。仲景针对以上主证及病机特点，施以乌梅丸以分治寒热，和胃安蛔。
乌梅丸、由乌梅、细辛、干姜、黄连、附子、当归、川椒、桂枝、人参、黄柏组成。主中乌梅用醋浸，目的在于通过增其酸度以提高阴药的沉凝性、静性以加强其安蛔缩蛔，和肝安胃，敛阴止渴作用，用附子、干姜、桂枝、川椒、细辛辛热以胜下寒，以升高其阳的温动性，平衡中焦阴阳，蛔虫得辛热则止，故不致避寒而妄动；其中细辛、川椒辛辣性热，且主动性，能通阳破阴，杀伏蛔虫，尤具斩关夺门之功；用黄连、黄柏之苦寒以清泄膈热，降低阳药的升温性、动性，平衡膈间阴阳，并驱蛔下行；人参、当归益气养血，以扶蛔动所致的中虚。诸药配合，使寒热邪去，阴阳协调，蛔安胃和，气血恢复。
5 心下热痞 阳虚不固兼恶寒汗出者 附子泻心汤清热痞而扶阳止汗
    <<伤寒论>>160条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”本条因叙证过简，乃致历代旧著看法各不相同。如柯韵伯的<<伤寒来苏集>>云：恶寒表不解何以用大黄，而不去解表；汗出如胃实则不当用附子，若为亡阳则不当用芩连，其理费解。但后人一般多从<<金鉴>>之说，谓“心下痞”为无形之热邪聚于胃中，与大黄黄连泻心汤无异；恶寒汗出，且不发热，非表证未解，乃卫阳虚衰之故。
不过，文中之“复”字值得推敲。于文字言，复者再也。从“复恶寒汗出”可知在“心下痞”之前就有过恶寒汗出之证，因恶寒汗出必然要有一个停止期才能说“复……”，而这个停止期又必然是在“心下痞”之前。也就是说，在恶寒汗出停止之后引起“心下痞”，而出现“心下痞”之后又再度出现恶寒汗出证。只有用这样的症状变化过程来分析，才好解释“心下痞”从何而来的问题，否则就成了无因之果了。根据上述症状的变化过程，可以推定，附子泻心汤证的基本病理当是在表，病性之阴大于阳，处于弱势的阳的温煦性不足故恶寒；阳的外固性减弱故汗出。在胃，病性之阴小于阳，居于优势的阳热之气壅滞气机，使胃气不畅，心下痞满，但此阴因无凝聚之性，故病满之处不硬不痛。至于出现在“心下痞”前后的两次恶寒汗出是非均属卫表阳虚所致，值得商榷。笔者认为前次恶寒汗出，以伴有表证解释更符合病理传变规律，即病起于阳虚风寒表证，由于误致使表蕤内陷形成“心下痞”，表阳也因之而再损，故恶寒汗出再现。只有这样，无论是胃中热痞而兼表阳虚衰产生的由来，还是附子泻心汤的方理药法就都容易理解了。
    附子泻心汤，由大黄.黄连.黄芩.附子组成。方中强调三黄用开水泡饮，意在取其轻宣之气，以达宣泄胃中无形邪热之效，从而降低胃中优势之阳热，使之达到平衡阴阳的作用；附子煎汁服，意在增强在表之卫阳，以升高其温煦性和外固性而除恶寒，止汗出。
6 正伤邪陷 上热下寒 阳气内郁 麻黄升麻汤清上温下扶正益阴 发越郁阳
    <<伤寒论>>365条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”本条汤证，临床极为少见，用药亦较复杂，因此，古代注家如柯韵伯.丹波元坚等均认为此条非仲景撰写之汤证。乃疑为后世粗工所杜撰。有的注家将本条汤证解释为外有寒束，内有阳虚，咽有热毒，肠有虚寒，为寒热错杂，上溃下泄之险证。
笔者十分推崇北京中医药大学刘渡舟老师的解释，他说，麻黄升麻汤证当为伤寒历经六七日，寒邪化热，但犹未成实，而医者未详察虚实，即行攻下，从而导致正气受伤，邪气内陷，形成上热下寒.虚实并见的复杂证候。下后，阳邪内陷，郁而不伸，故寸脉由浮数变为沉迟，而下部脉不至；阴阳气不相顺接，故手足厥逆；下后阴阳两伤，寒热错杂，内陷之阳邪淫于上，则咽喉不利，吐脓血；阳气内虚而不往能主持于下，故见泄利不止。此时，阴阳上下并受其病，虚实寒热混淆不清，若治其阴，则心伤其阳；若补其虚，则又碍其实，因此成为难治之证。
    所谓“难治”，并非不可治，麻黄升麻汤正是从寒热虚实兼治出发，以宣发阳郁之邪，滋润肺胃之阴。方由麻黄.升麻.当归.知母.黄芩.萎蕤.芍药.天冬.桂枝.茯苓.炙甘草.石膏.白术.干姜组成。方中麻黄.升麻剂量最大，用以宣发陷下阳郁之邪；黄芩.石膏清肺胃之邪 热；桂枝.干姜通阳温中以祛寒；当归.芍药养血和阴；知母.天冬.萎蕤滋阳降火以和阳；甘草.茯苓.白术不仅能健脾益气而止泄利，且能安胃和中而交通上下。止方汇寒热补泻而成汤，药味虽多，但繁而不杂，相助而不相悖，立法寓意精当。

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真是精彩，不过有的地方我不明白。能请教一下斑竹吗？斑竹我们过去所学的肠鸣下痢均见于感受风寒，为什么此处的胃寒肠热也可见肠鸣？多多向你学习！

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斑竹我们过去所学的肠鸣下痢均见于感受风寒，为什么此处的胃寒肠热也可见肠鸣？多多向你学习！