【原创】答复放射报告的书写

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本人于实际工作中总结所得,希望对初学者能有所帮助,也希望斑竹酌情考虑give me one////
放射检查报告的书写
　　　　　　
1胸部：
关于肺门的描写（正位）：肺门大小．结构（模糊．清晰）．肺门角的锐力度．中间支气管的可见度，有否肯定结节．有否钙化。
（侧位）：注意区分正常结构（气管轴前方园形或卵园形影主要为右肺静脉干，部分为右下肺动脉干构成，肺门影的后上方为左肺动脉弓）以外的阴影。
胸腔积液的描写：右（左）胸显示自外上斜向内下的帆形影，下界与膈肌肋膈角或右心缘融成一片，密度均匀,上界最高点在第几后肋，如有气－液面指出气－液面的高度。
指出肋间隙是否狭窄．心影．纵隔是否移位。
　气胸的描写：右（左）肺外（中）带显示透明度增加，其中无肺纹结构，内缘可见气胸线，肺组织压缩多少，有否气－液平面，并指出高度．纵隔．心影有否移位，胸壁及颈部软组织有否气体分布。
　关于心脏的描述：
　　正位心影的形态：二尖瓣型．主动脉型．普大型．（各心弓是否存在），心胸比率（成人以横膈高度为最大胸廓横径，小儿大约以8．9前肋内缘为标记）心尖是否延长或上翘，降主动脉是否迂曲延长。
　　第一斜位：心前间隙是否存在，肺动脉是否膨隆，食管是否受压及其程度。
　　第二斜位：膈肌接触面是否延长，心前间隙是否存在。
    左侧位（食管吞钡）：食管是否受压．移位，食管前间隙是否变小或消失，胸骨后间隙是否存在，以及心影与胸骨的接触面。
　肺部血管阴影的描写：
　　右下肺动脉的宽度，肺血管是否成比例地逐渐变细以及肺血管纹理的分布范围。

HSG
造影剂包括用量
方法：双腔球囊或金属通液器
宫腔位置．形态．外形光滑否．密度均匀否．有否逆流及性质？输卵管显影情况．是否均匀．管壁是否柔软．走向是否自然．有否纠集．壶腹段或伞端是否扩张．透视观察造影剂溢入盆腔情况。15／片造影剂弥散情况，有否造影剂堆积及其部位．宫颈管长度。


钡灌肠造影

插管是否顺利．结肠各段充盈情况．密度是否均匀．肠袋深浅．有否
充盈缺损．龛影．肠壁是否柔软．有否激惹？
排空像：粘膜是否规则？


脊柱的描写

胸（腰）椎及其附件未见明显异常。
椎体：形态（楔形．鱼骨状（双凹面））骨小梁是否规则．密度均匀
否？有否骨质破坏及其部位．椎体前后侧缘有否骨赘。
附件：各关节突﹑脊突的情况　椎间隙是否正常　生理曲度是否有改变？
外伤　　　头颅正侧位
骨折线的部位　﹑长度﹑是否跨越血管沟﹑有否凹陷和碎骨片﹑　
局部软组织是否增厚﹑如为陈旧血肿应注意是否有钙化。
疾病：脑回压迹是否增多﹑内板有否骨质吸收或增生﹑是否局限或弥
漫性？板障及外板情况﹑蝶鞍是否扩大﹑附近骨质是否吸收﹑颅缝
是否增宽﹑以及其他有针对性的描写。

泌尿系造影IVP
KUB﹑尿路有否不透线结石？腹部有否异常钙化﹑如果片子质量好
应注意双侧肾脏轮廓大小﹑形状﹑位置是否正常？腰大肌是否清
晰？脊柱是否侧弯？
IVP  方法（压迹法﹑静脉输注法）拍片顺序0︱、7︱、15︱、30︱造影
剂多少毫升。
肾实质的显影情况、肾盂肾盏充盈情况、是否延迟、杯口是否锐利
有否扩张、输尿管充盈情况、膀胱充盈情况、外形、密度有否外在
性压迹。

腹部平片的描写ˊ
肠气分布情况、有否气－液平面、大小、形态，如U形肠曲是否为
阶梯性、结肠内有气否？肝角、腹脂线；（新生儿无意义），盆腔脂
肪线是否存在?有否游离气体？

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在****边

推荐一本书《医学影像阅片与诊断报告书写》，要求的非常规范。

小**※

诊断报告书写常规
一、规范化医学影像学诊断报告的格式
    X线片、CT、MRI、DSA等影像学资料反应疾病在某一阶段的病理变化或（和）功能改变医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用。诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证和质量控制要求。医学影像学诊断报告书的格式应包括以下5项。
      1、一股资料
      2、检查名称、检查方法和技术。、
      3、医学影像学表现。
      4、医学影像学诊断。
      5、书写报告医师签名。
  二、规范化医学影像学诊断报告书的内容
      规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系。每一项目应书写的内容如下。
      1、  一般资料：
       医学影像学的诊断报告一般为表达式，各医院可根据各种不同设备设计各自的表 格。一般资料包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X线片序号、检查日期、报告日期等。报告书写者应逐一填写。检查号可以统一编号或分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等。
      2、检查名称与检查方法或技术
        对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。
      3、医学影像学表现
      （1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象，如有，则应对所出现的病变、大小、范围、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。
      （2）临床所疑疾病以外的阳性发现：（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤；（b）正常变异的表现；（c）成像伪影；（d）难以定性的或可疑的征象。
      （3）对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。
      4、医学影像学诊断：
        医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可以发生变化。医学影像学诊断要密切结合临床资料，必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。诊断结论一般分为四种情况：
      （1）正常或未见异常；
      （2）病变肯定，性质肯定；
      （3）病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分两种情况：（a）以某一疾病为主但不典型。（b）病变表现无特征性。可有多种可能性，依次说明可能的疾病。
      （4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成假象。需要病员补充检查，可在诊断结论后提出建议，如补加增强CT扫描或加做MRI其它序列检查等。
5． 医师签名：
      签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人。如只有一名医师签名必须由主治医 师或主治医师以上的医师签名。如书写报告者为住院医师，则应由上级医师审核后签名。对于正常工作时间外（如夜间）或二级以下医院，可根据实际情况，由放射科主任或医院授权高年资住院医师签发诊断报告。诊断报告要如实反映影像学改变，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清晰。若重要字句修改后，报告则应重抄。若近期检查同一部位，则应与老片对照。诊断报告留底存档。

小**※

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