【原创】降压药物的选择

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1999年中国高血压防止指南、1997年JNC VI及1999年WHO/ISH提出6类可作为初始治疗的一线抗高血压药物，即利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、α受体阻滞剂。我国也有一些复方制剂及中药制剂在使用。
　　1、利尿剂
　　利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。小剂量可以避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。 可能的作用机制为初期抑制肾小管对Na+和水的再吸收利尿排钠，减少血容量，使心输出量降低而降压。持续用药数周后血容量、体内钠总量和心输出量渐趋正常，主要通过血管平滑肌内钠离子含量降低，钠、钙离子交换减少，细胞内Ca2+浓度降低，减弱小动脉平滑肌对去甲肾上腺素及血管紧张素Ⅱ等加压物质效应，从而使血管扩张而降压。
　　利尿剂常见以下试剂：双氢**，吲哒帕胺, **。噻嗪类应用最为普遍，常用量双氢**（hydrochlorothiazide）12.5～25mg口服每日1次。**（furosemide）的利钠排钾作用很强，主要用于高血压伴有肾功能不全者，或有钠潴留而噻嗪类利钠作用不明显时。保钾利尿剂如氨苯蝶啶容易引起高血钾，在老年人和肾功能不全时更易发生。
　　2、β－受体阻滞剂　
　　β－受体阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其静息时心律较快(>80次/分)的中青年患者或合并心绞痛时。β-受体阻滞剂特别适用于对高血压病人卒中和冠心病(包括心性猝死)的一级预防，心肌梗死后的二级预防，降低心律不齐的发生率；高动力性高血压；伴有偏头痛、青光眼、意向震颤、窦性心动过速者。
　　β-受体阻滞剂对抗儿茶酚胺类物质，降低心律，减轻心血管张力，从而降低收缩压，对高动力状态疗效更佳。但因其潜在的负性变时变力作用可降低心排出量，周围阻力不变或增加，延长心脏传导，加重变异性心绞痛，影响肺功能，引起肢端循环障碍和胰岛素敏感性下降，并升高血中低密度脂蛋白和甘油三酯，影响糖耐量，且随年龄增长人体内β-受体数目减少，对β-受体阻滞剂的敏感性降低，故对老年ISH降压效果远不如对年轻高血压患者。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用，胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。β-受体阻滞剂不宜与维拉帕米类及硫苯卓类钙通道阻滞剂合用。对于长期使用β-受体阻滞剂的患者，应避免骤然停药，以免血压反跳发生“停药综合征”。
　　目前临床上应用有十余种制剂，其中具有β1选择性作用的阿替洛尔（atenolol）、美托洛尔（metoprolol）及比索洛尔（Bisoprolol)等，因对β2受体阻滞不明显而对支气管收缩和外周血管收缩较轻，比较适合于长期使用，剂量分别为阿替洛尔12.5-50mg日服1～2次、美托洛尔25～100mg日服2次及比索洛尔2.5～5mg日服1次。
　　3、钙通道阻滞剂(CCB)
　　钙通道阻滞剂主要是通过Ca2+内流和细胞内Ca2+移动的阻滞而影响心肌和平滑肌细胞收缩，使心肌收缩性降低，外周血管扩张，阻力降低，血压下降。
　　钙通道阻滞剂对糖代谢和脂代谢无不良影响,可用于各种程度高血压，尤其老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。
　　由于钙通道阻滞剂有负性肌力作用, 心功能不全尤其是收缩功能不全者应慎用或不用；硝苯地平类可反射性心律增快，不宜用于心动过速者；维拉帕米类及硫苯卓类使心律减慢故不宜用于心动过缓、房室传导阻滞者，也不宜与β受体阻滞剂联用，以免导致严重心动过缓和心肌收缩力降低。
　　CCB有二氢吡啶类以硝苯地平（nifedipine）为代表，苯烷胺类以维拉帕米（verapamil）为代表, 硫苯卓类地尔硫卓（diltiazem）为代表，新近有较多的二氢吡啶类制剂陆续用于临床。如尼群地平（ditrendipine），尼卡地平（nicardipine），尼莫地平（nimodipine），非洛地平（felodipine），氨氯地平（amlodipine）等，其中非洛地平、氨氯地平、硝苯地平控释片、维拉帕米缓释片等具有作用时间长，对外周血管作用较明显等优点。
　　硝苯地平剂量每日15～60mg，分3次服用，维拉帕米120～360mg分3次服用，地尔硫卓90～180mg分3次服用，非洛地平5mg，日服1次，氨氯地平5～10mg，日服1次，硝苯地平控释片30mg，日服1次，维拉帕米缓释片120～240mg，日服1次，或120mg，日服2次。
　　4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
　　ACEI的作用机制为
　　①作用于肾素-血管紧张素系统，减少AngⅡ的生成：使血管舒张，对动、静脉均有舒张作用，降低外周血管阻力, 扩张肾脏的出球小动脉，降低肾小球滤过压; 抑制交感神经递质的释放；减少醛固酮和内皮素等缩血管活性物质的生成或释放，促进钠和水的排出；减弱或可逆转对心血管的促肥大和增生作用。以上均有利于缓解和防止高血压、心力衰竭和心血管的重构，从而对血管、心、脑及肾脏均有保护作用。
　　②作用于激肽酶-激肽系统, 阻止缓激肽的降解，从而增强缓激肽的作用, 缓激肽可使具有扩张血管作用的前列腺素PGI2和NO合成增多。
　　③ 抗氧化和抗自由基损伤作用，从而对抗自由基对心脏和血管的损伤作用，保护血管内皮细胞功能。
　　ACEI适应于各类原发性高血压；高血压合并心衰患者；肾移植后高血压。ACEI的优点为对左心室肥厚逆转和改善胰岛素耐受者对胰岛素的敏感性作用较其他降压药物为强。
　　ACEI长期用药，严重的不良反应罕见，病人一般耐受良好，对代谢无不良影响，但应注意在血浆肾素活性增高的病人，首剂ACEI可能引起低血压，对同时使用其他抗高血压药物或心衰患者应从小剂量开始；约5%-20%的患者出现干咳，一旦停药，几天内咳嗽消失。可能与肺内缓激肽、P物质和/（或）前列腺素增多所致；在肾功能不全或同时服用保钾利尿剂、β受体阻滞剂、非甾体类抗炎药物、补钾患者，有可能引起高血钾。偶见斑状丘疹、味觉障碍、中性粒细胞减少、血管神经性水肿。
　　禁忌证为对本药过敏者；双侧肾动脉狭窄、孤立性肾动脉狭窄；血液或骨髓疾患；活动性肝炎或肝病；高钾血症和严重肾功能损害；妊娠初期。
　　常用制剂有卡托普利（captopril）12.5～25mg，日服2次或3次；依那普利（enalapirl）2.5～10mg，日服2次；培哚普利（perindopril）4～8mg日服1次；苯那普利（benazepril）10mg日服1次；福辛普利（monopril）10mg日服1次；西拉普利（cilazapril）2.5mg日服1次等。
　　5.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）?
　　此类药直接作用于AT1受体，拮抗AngⅡ的升压作用，因而抑制AngⅡ的作用更完全更彻底。适用和禁用对象与ACEI相同。目前主要用于有ACEI适应征又不能耐受其副作用的病人。
　　常用药物有缬沙坦(valsartan)80～160mg日服1次，氯沙坦(losartan) 50～100mg日服1次。
　　6.α1受体阻滞剂
　　选择性阻滞突触后α1受体而引起周围血管阻力下降，产生降压效应，代表性制剂为哌唑嗪（prazosin），剂量0.5mg日服2次，可逐渐加大至每次5mg。新型制剂为特拉唑嗪（terazosin）口服1mg/次，日服1次，随血压增加剂量，可用2～4mg/日；多沙唑嗪（doxazosin）口服1～4mg/次，日服1次，维持量2～4mg/d。这类药的主要优点为可以使血脂降低，对胰岛素抵抗、前列腺肥大也有良好作用。主要副作用为直立性低血压。

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