抗生素的合理应用

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抗生素的合理应用
一、抗生素（Antibiotics）及分类
　　指由细菌、霉菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类物质。自1940年以来，青霉素应用于临床，现抗生素的种类已达几千种。在临床上常用的亦有几百种。其主要是从微生物的培养液中提取的或者用合成、半合成方法制造。其分类有以下几种：
　　（一）β-内酰胺类青霉素类和头孢菌素类的分子结构中含有β-内酰胺环。近年来又有较大发展，如硫酶素类（thienamycins）、单内酰环类(monobactams)，β-内酰酶抑制剂(β-lactamadeinhibitors)、甲氧青霉素类(methoxypeniciuins)等。
　　（二）氨基糖甙类 包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小诺霉素、阿斯霉素等。
　　（三）四环素类 包括四环素、土霉素、金霉素及强力霉素等。
　　（四）氯霉素类 包括氯霉素、甲砜霉素等。
　　（五）大环内脂类 临床常用的有红霉素、白霉素、无味红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素等。
　　（六）作用于G+细菌的其它抗生素，如林可霉素、氯林可霉素、万古霉素、杆菌肽等。
　　（七）作用于G菌的其它抗生素，如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、环丝氨酸、利福平等。
　　（八）抗真菌抗生素 如灰黄霉素。
　　（九）抗肿瘤抗生素 如丝裂霉素、放线菌素D、博莱霉素、阿霉素等。
（十）具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素。
二、抗生素的使用原则
　　临床应用抗生素时必须考虑以下几个基本原则：
　　（一）严格掌握适应证凡属可用可不用的尽量不用，而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，还必须掌握药物的不良反应和体内过程与疗效的关系。
　　（二）发热原因不明者不宜采用抗生素除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外，发热原因不明者不宜用抗生素，因抗生素用后常使致病微生物不易检出，且使临床表现不典型，影响临床确诊，延误治疗。
　　（三）病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素抗生素对各种病毒性感染并无疗效，对麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗是无害无益的。咽峡炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引起，因此除能肯定为细菌感染者外，一般不采用抗生素。
　　（四）皮肤、粘膜局部尽量避免反应应用抗生素因用后易发生过敏反应且易导致耐药菌的产生。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、杆菌肽外，其它抗生素特别是青霉素G的局部应用尽量避免。在眼粘膜及皮肤烧伤时应用抗生素要选择告辞适合的时期和合适的剂量。
　　（五）严格控制预防用抗生素的范围在下列情况下可采用预防止疗：
　　1．风湿热病人，定期采用青霉素G，以消灭咽部溶血链球菌，防止风湿热复发。
　　2．风湿性或先天性心脏病进行手术前后用青霉素G或其它适当的抗生素，以防止亚急性细菌性心内膜炎的发生。
　　3．感染灶切除时，依治病菌的敏感性而选用适当的抗生素。
　　4．战伤或复合外伤后，采用青霉素G或四环素族以防止气性坏疽。
　　5．结肠手术前采用卡那霉素，新霉素等作肠道准备。
　　6．严重烧伤后，在植皮前应用青霉素G消灭创面的溶血性链球菌感染。或按创面细菌和药敏结果采用适当的抗生素防止败血症的发生。
　　7．慢性支气管炎及支气扩张症患者，可在冬季预防性应用抗生素（限于门诊）。
　　8．颅脑术前1天应用抗生素，可预防感染。
　　（六）强调综合治疗的重要性在应用抗生素治疗感染性疾病的过程中，应充分认识到人体防御机制的重要性，不能过分依赖抗生素的功效而忽视了人体内在的因素，当人体免疫球蛋白的质量和数量不足、细胞免疫功能低下，或吞噬细胞性能与质量不足时，抗生素治疗则难以秦效。因此，在应用抗生素的同进应尽最大努力使病人全身状况得到改善；采取各种综合措施，以提高机体低抗能力，如降低病人过高的体温；注意饮食和休息；纠正水、电解质和碱平衡失调；改善微循环；补充血容量；以及处理原发性疾病和局部病灶等。

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三、合理应用抗生素的方法
　　（一）合理应用抗生素的概念合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。
　　正常情况下，大多数新启用的抗生素在若干年内都会因病原菌产生抗药性而失去原有效力，而不正确的使用，更加重了耐药细菌的急剧增长。一般来说，几乎所有临床医师都基本了解抗生素在应用过程中可能出现的不良反应如β-内酰胺类的致敏性；氨基糖甙类的耳毒性；大环内脂抗生素在临床上应用量大，面广、品种多、更新快、各类药品之间相互作用关系复杂，联合用药日趋增多，预防用药日趋广泛。因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性仍然逐年增加。这些部题的发生，除抗生素本身的因素外，与药物的有效选择、合理应用敢有重要关系。而合理使用抗生素需具体病人具体分析，制定出个体化治疗方案。绝没有一个固定方案可以在不同情况下套用。选择针对性较强的抗生素是及进取得抗感染疗效关键。因此合理选用与合理用药是合理使用抗生素的两个关键性问题。
   （二）抗生素的选择参见表1，所列药物仅供参考。
表1 抗菌药物的选择应用
微生物和疾病        首选药物        备用药物
革兰阳性球菌 葡萄球菌 不产酶株 产酶株 抗甲氧苯青霉素株 骨髓炎 化脓性链球菌 牛链球菌 绿色链球菌 粪链球菌 心内膜炎等严重感染 单纯性泌尿道感染 厌氧性链球菌（消化链球菌） 肺炎链链球菌（肺炎球菌） 革兰阴性球菌 卡他球菌 淋球菌 脑膜炎球菌 革兰阳性杆菌 炭疽杆菌 产气荚膜杆菌 破伤风杆菌 难辨梭状芽胞杆菌 白喉棒状杆菌 棒状杆菌JK株 李司忒菌 革兰性杆菌        　 　 青 耐酶青霉素 增磺+庆大、万古 氯林霉素 青、氨苄 青 青+庆大 　 氨苄+庆大、青+庆大 氨苄、羟氨苄 青 青 　 增磺 氟哌酸 青+SD 　 青 青 青+TAT 万古 大环 青+庆大 氨苄、氨苄+庆大 　        　 　 头一、林可类、万古 同上 万古+利、万古+庆大、环丙氟哌酸 环丙氟哌酸 大环、头一、万古、林可 头一、万古、林可 头一、万古、林可 　 万古+庆大、林可 呋喃妥因、庆大 林可类、头一、大环 大环、头一、万古 　 大环、四、头孢、氨苄+舒 头二、大观霉素、氯苄+舒 氯、头孢呋新、头孢噻肟、头孢三嗪 　 大环、四 林可类、甲硝唑、四 四+TAT、甲硝唑+TAT 甲硝唑 青 万古、大环 增磺、四、大环 　
大肠杆菌 痢疾杆菌 伤寒杆菌 肠杆菌 克雷白杆菌（肺炎杆菌） 奇异变形杆菌 吲哚阳性变形杆菌 变鲁威登菌 沙雷菌 似杆菌 口咽部菌株 消化道菌株 弯曲杆菌 流感嗜血杆菌 脑膜炎 其他感染 **加德纳尔菌 百日咳杆菌 布氏杆菌 肉芽肿荚膜杆菌 绿脓杆菌 尿道感染 其他感染 　 其他假单胞菌 马鼻疽病 类鼻疽病 洋葱假单胞菌 土拉伦氏菌 梭杆菌 毛状菌（文生氏咽炎） 败血出血性巴斯德菌 小螺菌 念球状链杆菌 军团菌 气单胞菌 不动杆菌 枸橼酸杆菌 耶森氏菌 鼠疫耶森菌 肠道耶森菌 霍乱弧菌 耐酸杆菌 结核杆菌 　 麻风杆菌 　 放线菌以色列放线菌（放线菌病） 奴卡氏菌 　 衣原体 砂眼衣原体 鹦鹉衣原体 支原体 肺炎支原体 立克次体 螺旋体 回归热螺旋体 钩端螺旋体 　 　 　 　 　 　 　        庆大、头一 呋喃唑酮、黄连素 增磺、氟哌酸 增磺、庆大、氟哌酸、丁胺 庆大、四 增磺、吡、庆大 庆大、四 增磺、庆大、羧苄 庆大、增磺 　 青 甲硝哒唑、林可类 大环、呋喃唑酮 　 氨苄+氯 氨苄、羟氨苄 甲硝唑 大环 四、四+庆大 四 　 环丙氟哌酸、庆大 羧苄+庆大（或妥布）、环丙氟哌酸 　 链+四 增磺 增磺 链、庆大 青 青 青 青 青 大环 增磺 庆大、增磺、强力霉素 氧哌嗪、吡 　 链 增磺、庆大 强力霉素、环丙氟哌酸 　 异烟肼+链、异烟肼+利福平 　 DDS、DDS+利福平必要时加氯苯吩嗪 青 　 磺胺类 　 　 四（局部、必要时口服） 四 　 大环、四 四 　 四 青        氟哌酸、丁胺、氧哌酸、头二、氨苄+舒 氟哌酸、大蒜素、利福定 氨苄、羟氨苄 氧哌嗪、头孢噻肟或其他头三 头一、丁胺、氧哌酸、氟嗪酸、氨苄+舒 头一、丁胺、氧哌嗪、氨苄+舒 丁胺、氧哌嗪、头三 丁胺、氧哌嗪、头三 丁胺、氧哌嗪、头三 　 甲硝哒唑、林可类 氧哌嗪、氨苄+舒 四、庆大、氟哌酸、黄连素 　 头孢呋新、头孢噻肟 增磺、四、头二或头三 氨苄，其余同上 增磺、氨苄、口服头孢 增磺+庆大、利+庆大 链 　 羧苄、氧哌嗪、妥布、丁胺、多粘类 羧苄+丁胺、氧哌嗪+庆大（或妥布、丁胺）、头三、多粘类 　 链+氯 四+氯、氯+卡那（或庆大、妥布） 氯 四、丁胺、氯 甲硝唑、林可类、氯 四、林可类 四、头一 四、链 四、链 大环+利福平 庆大、四 丁胺、二甲胺四环素、头羧苄、氧哌嗪 丁胺、二甲胺四环素、头三 　 四、氯、庆大 妥布、丁胺、四、头三 增磺 　 乙胺丁醇、吡嗪酰胺、PAS、乙硫异烟胺、卷曲霉素 二乙酰氯苯砜、乙梳异烟胺、丙硫异烟胺 　 四 　 增磺、二甲胺四环素、磺胺+二甲胺四环素、磺胺+大环、磺胺+氨苄、丁胺、环丝氨酸 　 磺胺（局部、必要时口服） 氯 　 　 氯 　 青 四
　
微生物和疾病        首选药物        备用药物
梅毒螺旋体 雅司螺旋体 病毒 单纯疱疹 角膜炎 　 其他感染 流感A-II型 带状疱疹、水痘        青青 　 外用：酞丁安、碘苷、阿糖胞苷 外用：阿糖胞苷 金刚烷胺 三氮唑核苷        四、红 四 　 　 外用：环胞苷、三氮唑核苷、无环鸟苷 　 内服：三氮唑核苷、无环鸟苷 　 无环鸟苷
　　注：表中简写：青（青霉素）；耐酶青霉素；增磺（增效磺胺）；庆大（庆大霉素）；林可（林可霉素）；万古（万古霉素）；利（利福平）；大环（大环内酯类抗生素）；头一（第一代头孢菌素）；头二（第二代头孢菌素）；头三（第三代头孢菌素）；链（链霉素）；氨苄（氨苄青霉素）；羟氨苄（羟氨苄青霉素）；四（四环素族）；氯（氯霉素）；吡（吡哌酸）；妥布（妥布霉素）；丁胺（丁胺卡那霉素）；羟苄（羧苄青霉素）；氧哌嗪（氧哌嗪青霉素）；多粘类（多粘菌素类）；红（红霉素）；舒（舒巴克坦）。
　　1．首先要掌握不同抗生素的抗菌谱，各种抗生素都有不同的作用特点，因此所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应。例如青霉素的抗菌谱，主要包括一些球菌和革兰氏阳性杆菌。链球是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它对青霉素保持敏感，临床应用首选青霉素。不能用青霉素的宜选择红霉素或第一代头孢菌素而不宜用庆大霉素，因链球菌对氨基糖甙类抗生素常不敏感，因而无效。头孢菌素为广谱抗生素，但一、二、三代头孢菌素的抗菌作用各有特点。对金黄色葡萄球菌，一代头孢菌素作用最强；二代头孢菌素次之；三代头孢菌素较弱。但对阴性杆菌的作用则三代头孢菌素明显超过二代与一代头孢菌素。因此金葡球感染不应首先三代头孢菌素，应选用一代的头孢噻吩或头孢唑啉。
2．根据致病菌的敏感度选择抗生素致病菌对抗生素的敏感度不是固定不变的，一些易产生耐药的细菌和金葡萄、绿脓杆菌、肠杆菌属等近年对不少常用抗生素耐药率增高。有报道北京地区金葡萄菌对红霉素的耐药率达60%～70%，红霉素不能作为抗耐药金葡菌的有效药，只能作为备用药物；羧苄青霉素、磺苄青霉素等抗绿杆菌作用也因细菌的敏感度下降而被酰尿类青霉素（呋苄青霉素、苯咪唑青霉素和氧哌嗪青霉素等）所取代。各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同，相同菌种不同菌株对同一种抗生素的敏感性也有差异，加之抗生素的广泛使用，使细菌耐药性逐年有所增加，因此借助正确的药敏结果，可以帮助临床医师正确选用抗菌药物，增加临床感染治疗成功率。
3．根据感染疾串的规律极其严重程度选择抗生素重症深部感染选择菌作用强，血与组织浓度较高的抗生素。如早期金葡菌败菌症，头孢噻吩与头孢唑啉都有效，但病程较长者并已引起深部感染的金葡萄败血症，头孢唑啉的抗感染疗效明显优于头孢噻吩。因为头孢唑啉血浓度与组织浓度均比头孢噻吩高，其半衰期也较长，因此感染部位可达到较高浓度，所以深部感染时应选用头孢唑啉。酰尿类青霉素不仅具有强大抗链球菌与绿脓杆菌的作用。而具有血浓度、组织浓度较高，膜穿透力较强等临床药理特点，因此对链球菌属、绿脓杆菌引起的肺部感染、肾盂肾炎、亚急性细菌性心内膜炎等有较好的疗效。
4．根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗生素抗菌药物在体内存在着吸收、分布及排泄过程，某些药物尚可在体内代谢。
（1）吸收过程：不同的抗菌药物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服1～2小时，肌注后 0.5～1小时药物吸收入血，血药浓度达高峰。口他吸收完全的抗生素有氯霉素、氯洁霉素、氯林可霉素、头孢立新、阿莫西林、利福平、强力霉素等，口服后一般均可吸收给药量的80%～90%；青霉素类易被胃酸破坏，口服氨苄青霉素、苯唑青霉素类可被胃酸破坏，口服后只吸收给药量的30%～40%；氨基糖甙类，头孢菌素类的大多数品种、多粘菌素类、万古霉素、两性霉素B，口服后均吸收甚少，约为给药量的0.5%～3.0%。由于各类药物的吸收过程的差异，在治疗轻、中度感染时，可选用病原菌对其敏感、口服易吸收的抗生素而对较重的感染宜采用静脉给药，以避免口服或肌注时多种因素对其吸收的影响。
　　（2）分布：进入血液循环的抗菌药物，呈游离状态者，其分子小，可迅速分布至各组织和体液中，到达感染部位。不同的抗菌药物其分布特点亦不同。氯洁霉素、洁霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种在骨组织中可达较高浓度。在治疗骨感染时可选用上述骨浓度高的抗菌药物。前列腺组织中抗菌药物浓度大多较低，但红霉素、磺胺甲基异噁唑、甲氧苄氨嘧啶、四环素、氟喹诺酮类在前列腺液和前列腺组织中可达有效浓度。脑脊液药物浓度可达血液浓度均低，但有些药物对血脑屏障的穿透性好，在脑膜炎症时脑脊液药物浓度可达血液浓度的50～100%，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等均属此类；苯唑青霉素、头孢立新，红霉素、多粘菌素、马万古霉素、两性霉素B等对血脑屏障穿透性则较差。两性霉素B用于治疗真菌性脑膜炎时可辅以该药鞘内注射。抗菌药全身用药后分布至浆膜腔和关节腔中，局部药物浓度可达血浓度的50%～100%，除个别情况，一般不需局部腔内注药。抗菌药物可穿透血～胎盘屏障进入胎儿体内，透过胎盘较多的抗菌药物有氨苄青霉素、羧苄青霉素、氯霉素、呋喃妥因，青霉素G、磺胺类、四环素类，此类药物致胎儿血清浓度与母体血清浓度之比率达50%～100%；庆大霉素、卡那霉素、链霉素的上述比率达58%左右，头孢菌素、氯洁霉素、多粘菌素E、苯唑青霉素等为10%～15%；红霉素等在10%以下。妊娠期应用氨基糖甙类抗生素时，可损及胎儿第八对颅神经，发生先天性耳聋，四环素类可致乳齿及骨骼发育受损，因此妊娠期要避免应用有损胎儿的抗菌药物。
　　（3）排泄：大多数抗菌药物从肾脏排泄，尿药浓度可达血药浓度的十至数百倍，甚至更高，下尿路感染时多种抗菌药均可应用，但最好选择毒性小、使用方便，价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等。药霉素、林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪等主要或部分由肝胆系统排出体外，因此胆汁浓度高，可达血浓度的数倍或数十倍；氨基糖甙类和广谱青霉素类如氨苄青霉素、氧哌青霉素等在胆汁中亦可达一定浓度；但氯霉素、多粘菌素的胆汁浓度低，故该类药物不宜作胆系感染的首选药物，必要时氯霉素可作为联合用药。病情较重的胆系感染，可选择广谱青霉素类与氨基糖甙类联合应用，也可选择头孢菌素类。除口服不吸收的抗菌药物外，大多数抗菌药的粪浓度较尿浓度低。某些由肝胆系统排泄，经肝肠循环的药物如红霉素、四环素、利福平等在粪中排泄浓度较高，约达50～600ug/g。
　　（4）代谢：部分抗菌药物可在体内代谢，如氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性；头孢噻肟在体内代谢生成去乙酰头孢噻肟与药物原形共同存在于体内，去乙酰头孢噻肟亦具抗菌活性，但较原药低。
　

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四、抗生素的联合应用与配伍
　　联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。不同种类抗生素联合应用可表现为协同、累加、无关、拮抗四种效果。按其作用性质可分为四类：①繁殖期杀菌剂：有β-内酰胺类、先锋霉素族；②静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类；③速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；④慢效抑菌剂，如磺胺类。不同种类的抗生素可产生迥然不同的效果。
　　（一）抗菌药联合应用后其结果有以下几种情况协同、累加、无关或拮抗作用。据报道两种抗菌药物联合应用时约25%发生协同作用；60%～70%为无关或累加作用（大多数为无关作用）；而发生拮抗作用者仅占5%～10%，繁殖杀菌期杀菌剂与静止杀菌剂联用后获协同作用的机会增多；快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合可产生拮抗作用；快效抑菌剂之间联合一般产生累加作用，快效与慢效抑菌剂联用也产生累加作用；静止期杀菌剂与快效抑菌剂联用可产生协同和累加作用；繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用呈无关作用。繁殖期、静止期杀菌剂、快速抑菌剂联合应用，常发生协同和累加作用。
　　（二）联合用药适应证临床没有明确指征不宜联合应用抗生素，不合理的联用有仅不能增加疗效，反而降低疗效增加不良反应和产生耐药性机会。因此要严格控制联合用药。以下5种情况可作为联合应用抗生素的参考指征：
　　1．混合感染。2．严重感染。3．感染部位为一般抗菌药物不易透入者。4．抑制水解酶的菌种感染。5．为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者，而该类细菌极易产生抗药性；如结核菌。
　　（三）常见病原菌的联合用药在病原菌及敏情况不明时，可根据临床所见判断可能的病原菌，并凭经验选用抗生素进行治疗，药敏试验有结果后，再根据药敏试验选用抗生素。
　　1．葡萄球菌感染约90%的葡萄球菌株能产生青霉素，对青霉素G氨基苄青霉素及四环素高度耐药。近年来对红霉素、卡那霉素耐药率也升高，而对庆大霉素、氯霉素、强力霉素等耐药率低，对头孢噻吩、头孢吡啶、万古霉素及利福平极少耐药。败血症等严重感染时，联合用药以杀菌药物为优，如①庆大霉素加耐青霉素的青霉素；②庆大霉素加红霉素或氯霉素；③头孢噻吩或万古霉素加利福平。也有人主张以红霉素或先锋霉素为基础联合应用其它抗生素，如①红霉素加氯霉素；②红霉素加庆大霉素或瞳那霉素；③红霉素加利福平或杆菌肽；④先锋霉素加庆大霉素或卡那霉素；⑤先锋霉素加万古霉素或杆菌肽。
　　2．肠杆菌感染肠杆菌科也是较常见的致病菌，且耐菌株多。大多数大肠杆菌对链霉素、四环素耐药但对氯霉素、复方新诺明及呋喃妥英、氟哌酸等耐药率低，氨基糖甙类抗生素对革兰氏阴性杆菌作用有其优点，但因耐药菌株多，所以常需联合用药，如①氨基糖甙类加广谱青霉素；庆大霉素或丁胺卡那霉素加氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素；②氨基糖甙类加头孢菌素（头孢唑啉、头孢呋肟等），β-内酰胺类抗生素联合可能出现抗作用要注意。
　　3．绿脓杆菌感染绿脓杆菌为较顽固的致病菌，常导致院内交叉感染，且耐药现象越来越重，多采用联合用药。临床上多采用庆大霉素或丁胺卡那霉素与多粘菌素、磺苄青霉素、呋苄青霉素或氧哌嗪青霉素联合。
　　4．变形杆菌感染以卡那霉素或庆大霉素为基础，联合应用氨基苄青霉素或羧苄青霉素。
　　5．伤寒杆菌感染伤寒杆菌耐药率不断上升，甚至出现耐多种药物的菌株。临床上可选用庆大霉素、氟哌酸、呋喃唑酮等药物联合应用。
　　6．链球菌感染青霉素类对某些链球菌的抗菌作用可因与氨基糖甙类联用而加强，如草绿色链球菌性心内膜炎和肠球菌感染时用青霉素加链霉素（或其它氨基糖甙类抗生素）效果很好。
（四）抗菌药的配伍在某些情况下，医师只考虑到联合用药的协同和累加作用而忽视了药效学中的互斥作用。如青霉素与庆大霉素联用时，如在体外混合，青霉素的β-内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效。因此凡是氨基糖甙类与β-内酰胺类联用时，都应分别溶解分瓶输注。青霉素类遇湿后会加速分解，在溶液中不稳定，时间越长则分解越多，使药效降低甚至消失，而且产生的加速分解。所以青霉素类应用前溶解配制，以保证疗效和减少不良反应的发生。头孢菌素类与青霉素类相同，在溶液中稳定性较低且易受pH值的影响，其在酸性或碱性溶液中会加速分解。应严禁与酸性药物（如VitC、氨基酸等）或碱性药物（如氨茶硷、耐火酸氢钠等）配伍。青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或等渗氯化钠注射液作溶媒，若溶在葡萄糖液中，往往使主药分解增快而导致疗效降低。另外红霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖液中，二性霉素B不能溶在生理盐水中。青霉素类的杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，短时间内达到较高的血药浓度对治疗有利。若采用静脉给药时宜将一次剂量的药物溶在100ml液体中，于0.5～1小时内滴完。这样不但使之在短时间内达到较高血药浓度，而且可减慢药物的分解和减少致敏物质的产生。某些抗菌药物的联用，除协同作用外毒性也增加，如两种以上氨基糖甙类联合应用常导致耳毒性和肾毒性增强，神经肌肉阻滞。不同种类抗菌药物联用也可致某些霉素性增加，如氨基糖甙类与头孢菌素联用可致肾毒性增强；其与其它药物联用如与强效利尿剂联用，可使耳毒性增强。此外，抗生素与输液的配伍也可影响抗生素的疗效（表2）。因此临床医师在联合用药和配伍时，应全面考虑这些副作用和不良反应，以作到安全、全理、有效地使用抗菌药物。
表2 常用抗菌药物与输液的配伍表（汤光）
药品名称        配伍比率mg/ml        输液名称
                氟化钠        葡萄糖        注射用水        复方化钠（林格液）        乳酸钠林格液        碳酸氢钠        复方乳酸钠山梨醇        复方乳酸钠葡萄糖
青霉素钠（钾）        =        □        ▽▽        □        □        □        ▽        □        ▽
苯唑青霉素钠        =        □        ▽        □        □        □        ▽        □        ▽
氨苄青霉素钠        =        □        ▽        □        □        □        ▽        □        ▽
羧苄青霉素钠        =        □        ▽        □        □        □        ▽        □        ▽
氧哌嗪青霉素钠        =        □        ▽        □        □        □        ▽        □        ▽
硫酸链霉素        =        ○        ▽        ○        　        　        　        　        　
硫酸卡那霉素        =        ○        ○        ○        　        　        　        　        　
硫酸庆大霉素        =        ○        ○        ○        　        　        　        ○        ○
硫酸妥布霉素        =        ○        ○        ○        　        　        　        　        　
硫酸丁胺卡那霉素        =        ○        ○        ○        　        　        　        　        　
乳糖酸红霉素（预溶于注射用水）        ∣        ○        ▽*        ○        ○        ○        　        ○        　
酒石酸白霉素        ∣        ○        ○        ○        ○        ○        　        ○        ○
头孢唑林钠        =        ○        ︾**        ○        ○        ○        　        ○        ○
头孢拉定钠        =        ○        ○        ○        ○        ○        ▽        ○        ○
头孢盂多钠        =        ○        ○        ○        ○        ○        ▽        ○        ○
头孢呋新钠        =        ○        ○        ○        　        　        　        　        　
头孢噻肟钠        =        ○        ○        ○        　        　        　        　        　
头孢哌酮钠        =        ○        ︾**        ○        　        　        　        　        　
头孢唑肟钠        =        ○        ︾**        ○        　        　        　        　        　
头孢三嗪钠        =        ○        ○        ○        　        　        　        　        　
头孢他定钠        =        ○        ○        ○        　        　        　        　        　
头孢美唑钠        =        ○        ○        ○        　        　        　        　        　
拉他头孢钠        =        ○        ○        ○        　        　        　        　        　
氯霉素        ＜2.5        ○        ○        ○        ○        ○        　        ○        ○
盐酸林可霉素        　        ○        ○        ○        ○        ○        　        ○        ○
磷酸氯林霉素        　        ○        ○        ○        ↓        ↓        　        ↓        ↓
磷霉素钠        　        ○        ○        ○        ↓        ↓        　        ↓        ↓
磺胺嘧啶钠        　        ○        ↓        ○        　        　        ↓        　        　
对氨水杨酸钠        　        　        　        　        　        　        　        　        　
两性霉素B        　        ○        　        　        　        　        　        　        　
　　*每500ml葡萄糖液中预加5%碳酸钠液0.25ml或维生素C注射液20ml(2g)，使pH成为5.7～6.7，可减少分解，配液后立即使用。
　　*遇有混浊或沉淀，可添加5%碳酸氢钠注射液0.5～1ml，即可溶解，立即使用（其他头孢类药物也可按此法处理）。
　　符号说明：=（任何浓度）↓（混浊或沉淀，不可配伍）▽（降解，不可配伍）
    ○（稳定，可配伍）□　（尚稳定，必须立即使用）
     pH使溶解，无碍使用）

大*

五、确立最佳给药方案
　　掌握影响抗生素疗效的各种因素。成功的抗生素治疗，不仅取决于对抗菌谱的了解，而且还取决于抗生素在感染部位应该能够达到的抑菌或杀菌浓度。为此必须了解抗生素的药代动力学特点和规律，从而建立最佳给药方案，掌握影响抗生素疗效的各种因素。如果剂量太小，给药时间间隔过长，疗程太短，给药途径不当，均可造成抗生素治疗的失败。为了确保抗生素的疗效，不仅应该给予足够的药物总量，而且要掌握适当地给药时间间隔和选用适当的给药途径。例如中效磺胺，应照其T1/2间隔一日给药2次，过少不能维持其作用。而繁殖期杀菌性药物（如青霉素、头孢菌素），则要求快速进入体内在短期内达到较高血浓度，以发挥杀菌作用。如胆囊炎病人采用氨苄青霉素口服，虽可吸收，但在囊壁和胆汁中浓度很低，改为静注其浓度可随用量增加而增高。脑膜炎病人须用易透过血脑屏障的药物以使其在脑组织中达到有效的药物浓度。抗生素治疗中要尽量排除各种治疗障碍（如脓肿引流不畅、泌尿道或呼吸阻塞等），还要注意病人的肝肾功能。大多数抗生素主要由肾脏排泄，当肾功不良时易发生蓄积中毒，应注意调整剂量和给药间隔时间。必要时进行血药浓度监测。某些抗生素在肝脏中代谢灭活，汉肝功不良时应适当调整剂量或避免使用。关于抗生素的给药时间和给药次数，许多专家提出有别于传统的方式方法，如青霉素半衰期T1/2为0.65～0.7h，用药后3～4h约90%已排泄，6h血药浓度已低于MIC（最低抑菌浓度），因此有专家强调，青霉素给药时间应为是歇性的，将每日一次注药改为2～3次分输。传统的给药法大部分时间血药浓度低于MIC，增加了细菌产生耐药的可能性。选择适当的给药时机，如术前预防用药应改在围手术期而不是术后。病原菌产生耐药性使药物失效一直是抗菌治疗中的大问题。有目的选择抗菌药避免频繁更换或中断，使血药浓度保证达到MIC水平及减少外用等，都是避免耐药菌产生的重要方面。

大*

六、抗生素的不良反应
　　心与用药目的无关的由药物引起的机体反应称为不良反应。其包括：副作用、毒性反应、后遗反应、过敏反应、致畸、致癌，致突变作用等。副作用属药物固有反应，正常量出现较轻微。毒性反应指药物引起的生理化机能异常和结构的病理变化，严重程度随剂量增加或疗程延长而增加。抗生素的毒性反应临床较多见，如及时停药可缓解和恢复，但亦可造成严重后果。主要有以下几方面：①神经系统毒性反应；氨基糖甙类损害第八对脑神经，引起耳鸣、眩晕、耳聋；大剂量青霉素G或半合成青霉素或引起神经肌肉阻滞，表现为呼吸抑制甚至呼吸骤停。氯霉素、环丝氨酸引起精神病反应等。②造血系统毒性反应；氯霉素可引起再障性贫血；氯霉素、氨苄青霉素、链霉素、新生霉素等有时可引起粒细胞缺乏症。订大霉素、卡那霉素、先锋霉素Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ可引起白细胞减少，头孢菌素类偶致红细胞或白细胞，血小板减少、嗜酸性细胞增加。③肝、肾毒性反应：妥布霉素偶可致转氨酶升高，多数头孢菌素类大剂量可致转氨酶、硷性磷酸脂酶Ⅰ和Ⅱ、多粘菌素类、氨基甙类及磺胺药可引起肾小管损害。④胃肠道反应：口服抗生素后可引起胃部不适，如恶心、呕吐、上腹饱胀及食欲减退等。四环素类中尤以金霉素、强力霉素、二甲四环素显著。大环内脂类中以红霉素类最重，麦迪霉素、螺旋霉素较轻。四环素类和利福平偶可致胃溃疡。⑤抗生素可致菌群失调，引起维生素B族和K缺乏；也可引起二重感染，如伪膜性肠炎、急性出血肠炎、念珠菌感染等。林可霉素和氯林可霉素引起的伪膜性肠炎最多见，其次是先锋霉素Ⅳ和Ⅴ。急性出血性肠炎主要由半合成青霉素引起，以氨苄青霉素引起的机会最多。另外，长期口服大剂量新霉素和应用卡那霉素引起肠粘膜退行性变，导致吸收不良综合症，使婴儿腹泻和长期体重不增，应预重视。少数人用抗生素后引起**瘙痒及肛周糜烂，停药后症状可消失。抗生素的过敏反应一般分为过敏性休克、血清病型反应、药热、皮疹、血管神经性水肿和变态反应性心肌损害等。后遗效应是指停药后的后遗生物效应，如链毒素引起的永久性耳聋。许多化疗药可引起“三致”作用。利福平的致畸率为4.3%，氯霉素、灰黄霉素和某些抗肿瘤抗生素有致突变和致癌作用等。

紫**香

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大*

不好意思，这个是我从别人那copy来的,听说是重医的课件。

大*

Originally posted by 我不是医生 at 2005-8-20 01:46 PM:
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谢谢你帮我合并了一下，我真的不太会弄。