【转贴】張琪治療慢性肺心病精粹

e****o

張琪治療慢性肺心病精粹


資料來源：張景岳中醫藥研究中心　　所屬地區：中國大陸


　　黑龍江中醫藥大學張琪教授從事內科疑難雜病多年，尤其對於慢性肺源性心臟病(肺心病)的治療具有真知灼見，以療效顯著聞名於杏林，筆者有幸從師伺診，於其博大精深中覓得一鱗半爪，介紹如下。

一、活血化瘀貫穿始終
　　張老在臨床上善用血府逐瘀湯合生脈散治療肺心病屢用屢驗。血府逐瘀湯為治療瘀血內阻於胸部，氣機鬱滯所致胸痛、胸悶的代表方劑。方中桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、生地活血祛瘀，生地涼血清熱，合當歸又能養陰潤燥，使瘀去而不傷陰血；配以桔梗開宣肺氣，載藥上行胸中，使藥至病所；枳殼疏肝行氣，與桔梗相合一升一降，開胸行氣使氣行則血行；又有牛膝活血祛瘀，通利血脈，並引胸中的瘀血下行；柴胡疏肝解鬱，升達清陽，兩藥相配又是一升一降，調暢氣機使氣行則血行，同時又可以增加活血祛瘀止痛之功。諸藥相伍，活血而不破血，養血而不滯血，氣血並治，升降適度，方劑配伍恰合肺心病血瘀證的特點，用以治標實；生脈散以甘溫配甘寒，佐以酸收，意在氣陰兩補，收斂心肺之氣，用以治本虛。同時又可以防止活血化瘀藥久服耗傷正氣。兩方相伍，標本同治，臨證時再結合病人具體情況，隨症加入清熱化痰之品，大多可獲良效。本病為虛實夾雜、本虛標實之證，故張老在治療上尤其強調必須注意審度證侯的虛實偏重，抑或虛實並重，而予補中寓攻，攻中寓補，攻補兼施之法，決不能一味浪補，或一味猛攻，總之以扶正而不礙邪，祛邪而不傷正為要務。

二、適當益氣升中有降
　　張老認為肺心病出現的氣機不利，不宜大量應用人參，黃耆。《本草經疏》“黃耆，胸膈氣悶者勿用。”人參，《本草化義》謂“若肺火受邪，喘嗽痰盛，胸膈痛悶，噎膈便秘，有蟲有積，皆不可用。”二者為益氣升提之品，大補元氣，對於單純氣虛、中氣下陷、浮腫者，辨證以氣虛為主，無明顯有形實邪者，大劑量應用療效顯著。但是對於肺心病由于氣虛與氣滯、血瘀、痰濁、水飲交互為患而引起的本虛表實證，大劑量應用顯非所宜。肺氣腫、肺心病應用人參、黃耆量不宜大，以15～25g為宜，而且必須注意與坤草、葶藶子、桃仁、豬苓、澤瀉等活血化瘀及利水通淋藥相配伍。對於肺氣腫肺心病的患者慎用黃耆、人參的同時，還應該注意加用桔梗、枳殼、杏仁以調暢氣機，疏利肺氣，伴有熱痰徵象時，應用桔梗尤佳。《本草綱目》謂“治胸中痞滿不痛，用桔梗枳殼，取其通肺利膈下也。”

三、利水消腫衷中參西
　　張老雖為全國名老中醫，但並不局限於傳統的理法方藥，注重舉考現代醫學的病理、藥理，主張中西彙參，衷中參西。如對肺心病心衰的治療，張老認為利水消腫雖為治標之舉，但也是一個不可忽視的重要法則，利水消腫藥可以起到西藥利尿劑的作用，而少見酸堿失衡、電解質紊亂之弊，可以消除水腫，減少肺血容量，降低肺動脈壓，減輕心臟負荷。但是對於中藥的應用張老一再反復強調，應用中藥的原則必須是以中醫辨證論治為主導，現代藥理研究作參考，堅決不能用西醫理論指導中藥。就以利水消腫藥來說，張老認為，葶藶子，味辛性寒為瀉肺中氣郁水飲、利濕平喘要藥，《本草經百種錄》雲：“葶藶滑潤芳香，專瀉肺氣，肺如水源，瀉肺既能瀉水也。大黃之瀉從中焦始，葶藶之瀉從上焦始。故《傷寒論》中承氣湯用大黃，而陷胸湯用葶藶也。”葶藶子適用於中醫辨證為濁唾痰涎壅遏氣道之邪實氣閉者，肺虛喘咳、脾虛腫滿者忌用。臨床應用治療心衰的指征為咳喘，不得臥，浮腫明顯，且沒有明顯的脾肺氣虛表現者，尤其適用於反復應用***中毒，不能再用者，一般用量為15g，最多可用至50g。五加皮，味辛性寒，入肺腎經，祛風濕，壯筋骨，活血祛瘀。

　　《本草再新》謂“化痰除濕，養腎益精，去風消水。”應用指征為咳喘，水腫明顯，辨證以寒濕為主，沒有明顯陰虛及肺氣虛表現者。漢防己，味苦性寒，行水散流痰，主肺氣嗽喘，《本草經疏》曰：“凡胃虛陰虛，自汗盜汗，口苦舌乾，腎虛小水不利均忌。”應用指征為辨證沒有明顯濕熱而以陰虛為主者。附子、麻黃、桂枝都具有溫陽強心作用，但是附子能減慢心律，用於治療各種心臟病引起的心衰，辨證屬心陽虛衰，鼓動無力之證；麻黃、桂枝能提高心律，增加房室傳導，在治療各種心臟病導致的緩慢性心律失常、房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征時，心律小於80次／分為好。對於陽氣虛衰，不能化氣行水，而引起水液泛濫為主者，可辨證加用真武湯或苓桂術甘湯溫陽化氣。

四、取決預後重在通便
　　經過大量的臨床實踐，張老發現下法對於肺心病的治療是必不可少的，保持肺心病病人大便通暢對於其症狀緩解和預後都具有重要意義。《靈樞·本輸》謂“肺合大腸，大腸者，傳導之府。”肺經之脈通過大腸經的脈絡，大腸經之脈絡也上連於肺，故有“肺脈絡大腸上膈，大腸脈絡肺下膈。”之說，說明二者表裏相通。《素問·五臟生成篇》“咳嗽上氣，厥在胸中，過在手陽明，太陰。”說明大腸之氣閉塞不通，上逆可為咳嗽、氣喘。肺心病儘管原發病不在腸胃而在肺，但是本病晚期，由于乏氧酸中毒、心力衰竭所導致腸道瘀血，消化功能紊亂，腸蠕動能力減低及腸黏膜破壞，甚至出現消化道潰瘍等病變，這些因素可以促進腸內發酵，導致腐敗過程加劇。出現較重的腹脹，便秘等症狀，難以治療，腹脹則影響膈肌的升降，使肺的呼吸功能受限，呼吸困難加重，這又可促進感染的發生，進而又加重機體自身中毒，進一步促進肺性腦病的發生。故從某種意義上來講，肺心病病人需保持大便通暢。張老經過大量臨床實踐體會到，病人大便排出通暢時，腹脹、胸悶、呼吸困難等症狀均有所減輕。

　　張老臨床治療肺心病時，喜用當歸，除取其活血養血作用外，著重取其潤肺作用，一般用量為30g。此外還喜加郁李仁、桃仁、杏仁以潤腸通便，必要時也可以加大黃。

五、典型病例
　　王某，女，48歲，2000年4月19日初診。患慢性支氣管炎病史15年，每年冬春兩季必有發作，靜脈點滴抗生素可以暫時緩解病情。逐年遷延發作，病情持續加重，逐漸進展為肺氣腫，肺源性心臟病。本次因外感風寒而復發，咳嗽咯痰、心悸氣短、喘息，水腫發作明顯。由于常年大量應用抗生素，本次住院痰培養加藥物敏感試驗顯示，目前臨床應用的抗菌素均不敏感，病人自行服用阿奇黴素，出現過敏現象，無奈而求治於中醫。

　　病人自覺胸悶，咳嗽、咯痰，痰色黃而質地粘稠，難以咯出，心悸、氣短、口乾，不能平臥，後背冰冷不溫，腹部脹滿不適，食慾不振，小便少，一晝夜僅300ml，大便秘結一週一行。活動後則心悸氣短加重明顯。查體：由于阿奇黴素過敏病人周身有紅色粟粒狀皮疹，捫之礙手。口唇顔面，爪甲嚴重紫紺，球結膜充血，頸靜怒張，肝頸靜脈回流征(+)，肝臟擴大伴有壓痛，位於右鎖骨中線4cm，質地硬，腹部膨隆，壓痛(-)，移動性濁音(+)，腸鳴音減弱，1次／分，桶狀胸，劍突下心臟搏動明顯，聽診雙肺有大量幹濕羅音，三尖瓣聽診區可聞及收縮期雜音，心律110次／分。雙下肢浮腫明顯，按之沒指。質紅紫而有瘀點瘀斑，舌苔白厚膩，脈沈伏。心臟彩超示，肺心病，右心衰竭。

　　西醫診斷：肺心病心衰二度。\\
　　中醫診斷：肺心病心水。辨證為心陽虛衰，水氣淩心，血脈瘀阻，痰濁上犯。心陽虛衰為本，血瘀痰濁為標，本虛標實。
　　治則：活血化瘀，益氣養陰，解毒化痰
　　處方：太子參20g，麥冬20g，五味子15g，生地15g，柴胡20g，桃仁20g，紅花20g，當歸30g，枳殼15g，赤芍20g，川芎15g，桔梗15g，懷膝20g，公英50g，地丁30g，大青葉20g，雙花30g，連翹30g，白花蛇舌草50g，丹參20g，杏仁15g，紫草30g，郁李仁15g。水煎日一劑早晚溫服。

　　二診：病人服藥14劑，自覺呼吸狀態好轉，夜間可以平臥，口唇，爪甲，顔面紫紺明顯減輕，咳嗽，咳痰有所減輕，腹水有所減少，聽診，雙肺仍可聞及乾濕羅音，但範圍程度較前明顯減輕，周身皮疹基本消失，大便排出基本通暢，3日一行，仍尿少，一晝夜僅為700ml，雙下肢水腫消退不明顯，舌質紫有瘀點瘀斑，苔白，脈沈。

　　處方：茯苓30g，白朮20g，附子15g(先煎)，白芍20g，生薑15g，澤瀉30g，葶藶子30g，黨參20g，麥冬15g，五味子15g，丹參25g，桃仁20g，豬苓20g，紅花20g，當歸30g，大棗10g，牛膝15g，公英50g，地丁30g，白花蛇舌草50g，連翹30g。水煎日一劑早晚溫服。

　　三診：服前方2l劑，浮腫明顯減輕，紫紺進一步好轉，排尿1800／24小時，大便排出狀態進一步改善，可以一日一行。體力有所增加，聽診雙肺有少量羅音，心律90次／分，舌脈變化不顯著，惟食慾欠佳，於二診處方中加入五加皮20g，焦山楂25g，雞內金25g。

　　四診：又服藥21劑，浮腫完全消失，體力明顯增加，聽診肺部羅音消失，諸症基本好轉，活動後仍覺心悸氣短，偶有紫紺，舌質紫而少苔。有瘀點瘀斑，脈沈弦。

　　處方：太子參20g，麥冬20g，五味子15g，生地15g，柴胡15g，桃仁20g，紅花20g，當歸30g，枳殼15g，赤芍15g，川芎15g，桔梗15g，杏仁15g，牛膝15g。水煎日一劑早晚溫服。

　　病人再服藥21劑，狀態已如平常人，好轉出院，矚其慎起居，避風寒，避免過勞，隨訪年餘，狀態穩定，未聞復發。

〈孫元瑩、郭茂松、姜德友/中國中醫藥報〉