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男,40岁,住院号416153。20个月前,因“胃癌急性穿孔”在我科行“姑息性远端胃大部切除术、B-Ⅱ吻合”。病理:“低分化腺癌”。术后化疗3次。1年前出现右股部皮肤红肿,在外院住院治疗,诊断未明。皮肤肿胀逐渐加重,右股内侧包括腹股沟及右膝关节出现外生性肿物,逐渐增大,其外周皮肤变硬,并散在大小不一结节,肿物增大限制活动,以致右髋关节、右膝关节僵硬。曾抗感染、抗凝以及中药治疗,不见好转,并进行性加重。左股部又出现皮肤变硬,并出现结节。
本次因恶心、呕吐2周,以“吻合口梗阻”入院。查体:消瘦,浅表淋巴结无肿大,心肺(-),腹部平坦,上腹正中切口瘢痕近脐部深处触及质硬结节,中下腹部触及多处直径1~2cm皮下结节,上腹部轻压痛,未触及肿块,肝脾未触及,肠鸣音正常,直肠指检,前壁僵硬,腔外触及结节。下肢如上所述(图1,2)。上消化道钡餐透视示吻合口狭窄。CT提示胃肠吻合口处复发及腹膜广泛转移。化验血常规:RBC3.95×1012,Hb98g/L,MCH24.8pg,MCHC314g/L;生化指标大致正常。
经2周PN支持,全麻下行“剖腹探查术”。沿原切口入腹,切除切口下端肿块。探查:腹腔内无明显腹水,腹膜及肝表面广泛粟粒样结节,以盆腹膜明显;胃肠B-Ⅱ吻合口复发并梗阻,呈5cm×6cm肿块,向后浸润横结肠并致其梗阻,回肠末端系膜缘一2cm×3cm转移性肿块自外向腔内压迫,几近梗阻。切除吻合口肿块,行“残胃-空肠Roux-Y吻合术”;切除受侵横结肠,远端关闭,近端造口;回肠转移处侧侧吻合捷径;附加“**导管空肠造口术(Needle-catheter Jejunostomy)”;另行“左股部皮肤活检术”。术后PN+EN营养支持。病理证实胃肠吻合口、横结肠、切口肿块和股部皮肤均为“低分化腺癌”,好转出院。
讨论 胃癌转移包括直接浸润、淋巴转移、血行转移和腹膜转移;其中血行转移以肝肺最为多见,其次为胰、肾上腺和骨等[1]。
恶性肿瘤,包括胃癌皮肤转移罕见,检索国内外文献,仅又少量个案报道。Hori等[2]总结了日本15个医疗机构75例皮肤转移癌,31%来源于肺癌,20%来源于胃癌。胃癌皮肤转移以前腹壁为主。出现皮肤病变距手术后的间隔时间平均为20个月,4例胃癌皮肤转移发生在胃癌发现之前。皮肤转移后的平均生存时间为11个月。
本例皮肤转移发生在术后8个月,期间腹部影像学检查并未得到腹腔复发、转移的证据。由于未做皮肤活检,一直未能确诊。皮肤转移继续扩大,以致股部皮肤呈“盔甲”样改变,导致活动受限,关节僵硬。其局部巨大外生性肿物,触摸感觉相对较软,含水丰富,可能与皮下淋巴管阻塞,淋巴液回流受阻有关,因此,感官上有“象皮腿”样印象。
本例腹腔内吻合口复发、腹膜种植转移是胃癌常见的复发方式,切口种植和腹部皮下转移也不少见。皮肤转移呈“盔甲”样和“象皮腿”样改变,实属罕见。恶性肿瘤病人出现皮肤病变,应考虑到皮肤转移的可能,并应皮肤活检,以明确诊断。 |
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