【转贴】急性缺血性脑卒中的超早期判断与治疗进展

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急性缺血性脑卒中的超早期判断与治疗进展
张微微 　　[根据相关法规进行屏蔽]总医院神经内科
“时间就是大脑”这句话对于脑卒中患者尤其适用。自从90年代溶栓治疗得到认可后，急性缺血性脑卒中的静脉溶栓治疗在中国的神经病学界得到了普及，越来越多的急性缺血性脑卒中患者在伤残边缘上被挽救，但平均每100例患者中仅有5例能够得到理想的溶栓治疗。北京神经病学学术沙龙脑血管病协作组联合全国35家医院，在2002-6-30日至2003-4-30日期间共统计急性缺血性脑卒中患者2914例，其中得到静脉溶栓治疗者占5%。延误治疗的主要原因是路程的耽搁及早期判断不清，因此，急性缺血性脑卒中的超早期判断与治疗显得格外重要。本文对急性缺血性脑卒中的超早期判断与治疗进展进行综述。

一、新近“指南”对急性缺血性脑卒中的诊断要求
　2003年美国中文指南最新版《缺血性卒中的早期治疗指南》对急性缺血性卒中的评估要求如下：
　1.初诊评估的首要目标是明确患者的缺损残障是由于缺血性卒中而非其它系统性、神经科疾病，特别是颅内出血所致；其次，评估有助于决定卒中急性期是否行溶栓治疗；再次，诊断性检查有助于筛查出卒中性内科或神经系统并发症；最后，评估还能提供病史资料或其它信息，有助于明确卒中血管分布区域、病理及病因等可能性信息。
　2.神经系统缺损残障的原因有待于被明确。卒中患者一般表现为突发的局灶性神经系统症状。部分患者可为进行性加重或波动性症状。大部分患者发病时神智清楚，而大面积脑梗死、基底动脉闭塞、小脑卒中伴水肿压迫脑干会出现意识减退。头痛的发生率约为25％，恶心、呕吐多发生于脑干或小脑性卒中。
　3、立即进行的诊断性检查：鉴别疑诊为急性缺血性卒中所有患者：
脑部CT（在有条件部门，脑部MRI）心电图血糖血电解质肾功能全血计数，包括血小板计数凝血酶原时间/ 国际正常比率部分凝血酶原激活时间
选择性病例：
肝功能毒理筛查血液酒精检查妊娠试验氧饱和度或动脉血气分析（若疑诊低氧血症）胸片（若疑诊肺部疾病）腰穿（若疑诊蛛网膜下腔出血，而CT检查无出血）脑电图（若疑诊癫痫）
早期脑梗死CT征象-1
MCA高密度征
–M1段血管闭塞的标志（血栓形成或栓塞）

早期脑梗死CT征象-2
皮质（岛叶外侧缘或豆状核）灰白质界限消失和脑沟变浅

　

二、近来国内外对TIA的认识
　1951年美国神经病学家Fisher.C.M.首先将“暂时出现的短暂的神经定位体征”命名为“暂时性脑缺血发作”。以后，国际上一直把TIA定义为：一条或多条脑血管缺血导致该供血区局灶性脑功能障碍，出现局灶性神经系统症状体征并持续数分钟至数小时，不超过24小时。与脑梗塞相同的是都有脑血流阻断，不同的是TIA持续时间短，几乎不造成永久性脑损伤。直到90年代，随着治疗时间窗理论的问世，TIA的定义逐渐在变化。到2000年，经过了“脑的十年”，影像学得到了飞速发展，国际上对TIA的诊断也有了进一步认识。Waxman和Toole将TIA称为“症状持续时间短暂的脑梗死（cerebral infarction with transient signs，CITS）”。
　TIA系缺血性卒中，24 h的TIA观点应一去不复返了；持续30 min至1 h的TIA应按卒中积极治疗；昔日诊断TIA的标准今日应作为卒中的超早期诊断条件；频繁发作的TIA也应积极溶栓治疗；1周内仅发作1次的TIA（30 min以内）可应用抗凝或抗血小板行卒中一期预防，谨防昔日TIA成为今日卒中。
TIA起病迅速，症状多在5分钟之内达到高峰（通常不到1分钟），持续时间约2-15分钟。颈内动脉系统TIA平均持续14分钟，椎基底动脉TIA平均持续8分钟。1/3的TIA患者将发展为卒中，而初发的TIA往往会再发。另有研究提示，若症状持续时间超过1小时，则24小时内症状完全缓解的机率低达约2%，持续1-24小时的TIA中有5/6将造成永久性损害。如果症状持续超过10 min，则TIA的可能性非常小，即便是TIA，也需要立即治疗。因此，持续30分钟的TIA就应视为缺血性卒中，超过1小时的TIA应该按照脑梗塞积极进行超早期诊断和治疗。
　TIA预示着将发生卒中，有TIA者其进展为卒中的几率要比无TIA者高10倍。TIA初次发作后，进展为卒中的几率将明显增加，其中一周内发生者占5%；1个月内发生者占10%；1年内发生者占20%；5年内发生者占35%。颈内动脉系统TIA伴颈总动脉狭窄的患者超过70%，其中有40%以上在2年内发生卒中。有报道：首次TIA发作到卒中发生的时间：颈内动脉系统平均为1年，椎基底动脉系统平均为2年。
　单纯TIA发作并不能直接导致死亡。2001年5月里斯本的第十届欧洲卒中会议提出：应该把TIA看成是全身动脉粥样硬化疾病的一个指征。事实上，TIA的主要死亡原因是冠状动脉疾病。TIA患者死于心肌梗死及冠心病者约占6%～10%。TIA患者除做脑部的检查之外，还应该进行心脏及颈动脉的检查，以便及时发现和处理可能存在的动脉硬化或冠心病。当今缺血性卒中的死亡率不到30%，但致残率却高达90%，这提示我们应该重视TIA阶段的治疗，以减少致残。
　TIA患者***就诊，往往不是首次发作。临床可能遇到一患者在活动状态下，突然右侧完全偏瘫伴失语，数分钟后缓解，可正常行走，但上肢运动和语言仅部分恢复，且在此基础上反复发生TIA，最终，MRI影像上可见小灶梗死。从病因病理学上分析，可能是动脉硬化斑块脱落后首先栓塞大脑中动脉主干，出现首次TIA。几分钟后，随血流的冲刷和血管自身调节，主干动脉再通，但栓塞分支小动脉，最终遗留小灶梗死。判断两次TIA之间是否完全缓解，临床*症状、体征和影像学。假设首次发作TIA与第二次发作之间的间隔为6 h，但第二次以后的发作未能完全恢复，已达30 min以上，提示脑内有局部病灶超过6 h。倘若此时溶栓，势必造成出血。
　影像学研究提示：过去认为TIA在影像学上是不该出现异常的。磁共振弥散加权成像（DWI）的问世，使人们深一步认识了TIA病理生理学过程。最初人们是通过制作动物模型，发现DWI可显示出脑组织的缺血性改变。 DWI能够非常清楚地显示组织缺血后的改变情况，在血流完全被阻断后一分钟内，DWI即可呈异常表现。因此，梗死早期行DWI扫描有助于判断病情预后。DWI的改变意味着细胞水肿的发生，提示不可逆损伤及新鲜病灶的存在，它评估组织缺血性改变情况较CT、MRI（普通磁共振）更敏感、更客观。DWI出现异常，说明TIA已经转化为梗死。灌注成像（PWI）是代表局部脑血流的影像，TIA者PWI异常信号在影像学上最早出现，有人提出：卒中后30 min ，PWI即可显像，这意味着有可逆性缺血损伤存在，而此时弥散成像（DWI）尚无异常。研究指出，PWI-DWI之间是治疗时间窗或半暗带区域的客观影像学依据。许多TIA患者被证实有梗死灶（2%—48%的是通过CT，31%的是通过MRI）。若TIA症状持续在1小时以上，其CT或MRI提示梗死灶的可能性会更大。 然而，由于TIA是症状学诊断，有的TIA完全缓解后，MRI上仍可见到1cm左右的小病灶，实际上是一次腔隙性梗死，但临床不遗留任何症状，这种患者占TIA的20%。
　对于频繁发作的TIA，考虑到大动脉狭窄或动脉-动脉性栓塞为病因，应选择积极介入治疗或溶栓，末次TIA后的治疗关键是通过减少危险因素而达到预防进一步的TIA或中风。约42%的中风患者在发病24小时后才就诊，此时已错过了有效的溶栓治疗时机。

三、关于溶栓的几个问题
　　1.溶栓后发生陈旧病灶或脑内其他部位的出血：
第十一届欧洲卒中会议上有研究提示，溶栓后继发出血部位不仅在新鲜病灶处，而且在既往陈旧病灶处也常发生。法国里昂神经病专家 Nighoghossian等报告，溶栓后脑微出血约占20-40%，其中陈旧性缺血灶内的脑出血和脑微出血是无陈旧病灶的7倍。陈旧性脑微出血表明脑小血管有病变，高血压、糖尿病和长期应用抗凝药物使这些病变恶化。 Nighoghossian研究了100例（19-83岁）应用溶栓治疗的缺血卒中，其中26例发现溶栓后早期脑出血。T2加权梯度回波MRI技术检测结果，18/26微出血；8/26例7天内CT发现陈旧病灶内出血。S.vanWestrum等报道20例接受溶栓患者，4例SICH（20%），3/4例死亡，4例早期头颅CT均提示有较大梗死灶，且均为3小时时间窗过后（平均超出48分）溶栓的。本组5例有陈旧腔隙，3例有白质疏松。结论是：头颅CT提示陈旧性腔梗或白质疏松并不是溶栓禁忌的条件，但70岁以上老年人影像学提示有陈旧腔梗或白质疏松，由于他们可能伴有脑小动脉病，rt-PA溶栓后SICH危险性会增高。
　　 高龄、高血压、糖尿病、高血脂等均可造成小动脉病变，从病理学角度分析，这些有脑小动脉病变者，在急性缺血状态下，容易有微出血伴随，特别是伴有陈旧梗死灶或微小腔隙存在，继发出血的可能性较大。反之，没有小动脉病变者，小血管结构相对完好，微出血的机会少，溶栓风险小。

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2.溶栓后血栓复发问题
　　 缺血性卒中超早期溶栓治疗被认为是理想的抗栓治疗手段，成功的病例溶栓后1小时即可戏剧性见效。问题在于溶栓成功后，12小时内出现复发性脑梗死，有学者称之为“复栓”。如何避免“复栓”的发生是临床极为关注的问题。有研究提示心肌梗死溶栓成功后约20%（5%-30%）复发，脑梗死“复栓”比例尚未见报道。
　　 国内常用尿激酶（UK）静脉溶栓。UK的半衰期约14±6分钟，入血后它直接作用于纤溶酶原，纤溶酶原主要溶栓机制是溶解血栓成分中的纤维蛋白，半衰期过后UK迅即被清除出血液，但其溶栓和抗凝作用仍可继续维持6-8小时，此时发挥抗栓作用的机理是：(1)被UK作用激活的纤溶酶原仍在起作用；(2)由于血栓生成，体内纤维蛋白原已被消耗，使纤维蛋白原的降解物增加，使体内出现暂时的“去纤维蛋白原血症”状态，恢复含量尚需一定的时间；(3)由于血栓造成抗纤维蛋白溶酶的消耗，使纤维蛋白溶酶相对活跃；(4)由于纤溶酶原作用使血小板质量减低。由于血小板不易被尿激酶溶解掉，6-8小时后，在富含血小板的陈旧斑块处可能会重新形成血栓。这种新鲜血栓容易使开放的血管再闭塞。随着溶栓过程的结束，体内纤溶活性消失，此时凝血过程又重新启动，导致新血栓形成。这就是为什么溶栓成功再梗塞往往发生于6-8小时后。
　　Maiza等发现rt-PA的溶栓效果与豆纹动脉是否闭塞有关。豆纹动脉不受累者，溶栓后效果良好率为85%，若豆纹动脉闭塞，溶栓后效果良好率仅为45%。
　　3.溶栓治疗中发生低灌流性脑梗死问题
　　 低灌流性脑梗死包括交界区梗死或称分水岭性脑梗死，约占缺血性梗死的10%。经典的例子是先有颅外动脉狭窄或颈内动脉闭塞，这时若发生全身低血压或局部缺血，就可导致低灌流损伤。此后，在大脑前、中、后动脉之间的交界区会逐渐出现脑梗死。短时间迅速降压易导致低灌流性脑梗死。
　　 急性卒中患者大多血压反射性升高，此时血压不主张快速积极降至平时理想的水平，而是在一周内维持在相对较高的水平。这是由于高血压病人动脉血压只要较平时降低30%以上，自动调节的能力会受到影响，脑血流量就会减少。有研究提示，就诊当日血压降低幅度不能超过：收缩压30/舒张压20mmHg，住院后24小时内迅速降压者，若收缩压降低超过30mmHg，舒张压降低超过20mmHg，预后不良。收缩压120-180mmHg，舒张压80-105mmHg可以不用降压药，待脱水和病人安静后可能缓慢降压。
脑出血、脑梗死、心肌梗死和心胸手术等患者由于血压调控不合理或血容量不足容易造成低灌流性脑梗死。
　　4.注意脑与全身血管的关系
　　 心肌梗死、下肢血栓或肺栓塞者溶栓之前，应先行CT扫描了解颅内是否有陈旧性软化灶。若发现脑内陈旧病灶，首次溶栓剂剂量不要太大，可用尿激酶75万单位。伴有脑梗死的心肌梗塞患者溶栓时血压不要降得太低（120-180/70-100mmHg），需要用硝酸甘油类药物静点扩冠治疗心肌梗死时，为防止低灌流，可同时应用小剂量多巴胺（0.3mg/小时）输液泵注射