呼吸内科医生每日一问（九）如何应用影像学手段(X线、CT)诊断机会性肺感染?

闲**鹤

由于种种原因削弱了机体的免疫和防御功能，平时对健康人不易致病的低毒力病原体此时可引起肺部感染。这种感染称为机遇性肺部感染。这些原因有体液性和细胞性免疫功能的降低或不同程度破坏，例如器官移植后采用免疫抑制疗法、恶性肿瘤的细胞毒性药物或(和)放射治疗，结缔组织病的长期大剂量激素治疗、免疫机制先天性和获得性缺损疾患、骨髓与其他造血系统异常的疾患，长期消耗性疾患(如恶病质状态)、严重糖尿病等情况。在这些情况下，正常存在于机体内非致病微生物、或在正常情况下不易受感染者，则乘虚而入，引起疾患。常见的机遇性肺部感染的各种微生物有细菌(革兰阴性杆菌、结核杆菌等)、病霉(巨细胞病毒、水痘病毒等)、真菌(曲霉菌、白色念珠菌、隐球菌、毛霉菌等)、原虫(卡氏肺囊肿、弓形体等)。机遇性肺部感染的X线诊断概括如下：
        在上述患者中，如肺内出现发展迅速的新的病变，伴有明显的感染症状及征象，应想到机遇性肺部感染的可能性，需密切结合临床情况，及时明确疾病性质以便采取相应措施。
        若x线表现为大叶性或阶段性实变，则多见于细菌性感染。当实变区密度甚高，体积增大，如边缘处向外凸出或叶间裂隆起，应考虑到坏死性肺炎的可能性，此时多为革兰阴性菌所致，例如肺炎杆菌、大肠杆菌。若在致病的阶段性肺实变区域中，很快出现空洞，则常见于厌氧菌感染。
        若肺内病变表现为多发的结节状阴影，且发展很快，或出现空洞，则常为霉菌感染，特别是曲霉菌。据报道，空气半月征一结节状浸润伴有中心坏死和周围新月状或环状空洞，对诊断侵袭性肺曲霉菌病具有高度提示性价值。本征为空洞内包含坏死组织及霉菌成分所形成，坏死的组织内均可见受累的血管，说明与肺梗死有关。因此，除曲霉菌外，其它易侵犯血管的病原菌也有可
能出现此征。
        双肺弥漫性模糊不清的肺实质浸润，表现为多发的小结节或网状结节影，常由多种致病菌的混合感染所致，如卡氏肺孢子虫、弓形体、巨细胞病毒、麻疹或水痘病毒等。
        肺的机遇性感染，尤其曲霉菌、毛霉菌可侵犯肺内血管壁，使血管闭锁，引起肺梗死。若临床出现肺梗死症状，X线上也出现相应的改变时，应及时作出诊断。
        在诊断机遇性肺感染时要注意基础疾病，有些机遇性肺感染好发于一定条件下，出现在某些类型的患者中。如骨髓移植患者易患病毒感染。艾滋病患者易感染卡氏肺孢子虫肺炎。长期服用激素患者易得肺奴卡氏菌病。另外，还要与病变本身所引起肺改变或继发肺改变相鉴别，如恶性淋巴瘤的肺浸润，白血病肺浸润或肺出血。
        CT在诊断机遇性肺感染中的作用在于(1)早期发现病变。(2)更准确地估计病变受累的范围。(3)近年提示CT晕征一软组织结节周围环以浅淡的、磨玻璃样的晕，对侵犯性肺曲霉菌病的早期诊断(较空气半月征出现早)有重要意义。此征亦可见于多种其他情况，如念珠菌、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、球孢子
菌病以及其它出血性结节(韦格肉芽肿、转移性血管肉瘤等)。