对硫磷（有机磷类）农药中毒急救的疑问

上**索

对硫磷，又名1605，是一种有机磷类剧毒农药
  55岁女患，因口服对流磷约150ml两小时入院，嗜睡状态，双肺少量罗音，入院后行洗胃，口服4%碳酸氢钠，甘露醇，急查胆碱酯酶556u/l(我院的正常范围3000~13400u/l),给予氯磷定1.0 im 后0.5 q2hx24h维持，阿托品化后由1.0mg q1h减量至0.5mg q4h 患者轻微躁动,入院30小时急查胆碱酯酶96u/l。维持阿托品0.5mg q6h 患者安静,瞳孔稍扩大，此时入院54小时急查胆碱酯酶88u/l，患者神清，呼吸平稳，监护仪监测生命体征正常。  
     疑问：1.为什么患者症状越来越好，可胆碱酯酶越来越低？
                2.下一步的治疗怎么处理？
                3.下面治疗须注意哪些方面？
谢谢！


edited by 上下求索 on 2005-7-20 at 10:08 PM

学*者

胆碱酯酶只是一种参考，患者的临床表现（神志、瞳孔、肌颤、心律、面色、出汗情况）才是最重要的。目前患者是阿托品蓄积的结果，现在阿托品量不足，要加大用量，一直使病员保持轻度烦躁状态，特别注意1周左右及第2周左右容易出现反跳，此时要象刚入院时大剂量使用阿托品（可以达到10mg  q10分钟）。患者的生命就在仔细观察及调整阿托品的用量上，同时要对症治疗。


edited by 学习者 on 2005-7-21 at 11:46 AM

t****5

1、患者为重度中毒，对硫磷为剧毒类农药，经肝脏氧化后不能完全解除毒性，一般需96h-120h方能经肾脏排泄80%，该患者入院头三天内是对硫磷毒性最强烈的时候，故全血胆碱酯酶活力可出现进行性降低。
2、注意解毒剂的应用，以及维持阿托品化后的用药剂量，0.5mg q6h可考虑改为0.5mg q1h。
3、注意对硫磷的二次吸收，注意清洗病人的皮肤，头发，防止有残余农药。治疗上建议进行全胃肠灌洗。

上**索

楼上的讲的有道理，谢谢。

某*

现在已经取消阿托品了,都用长托宁了

上**索

怎么解释胆碱酯酶与临床症状的关系？

上**索

怎么解释胆碱酯酶与临床症状的关系？

冷**刀

有谁能说说吗？

d****i

1 胆碱酯酶的数量多少并不是评价有机磷中毒严重程度的指标。有机磷中毒患者症状好转与否与胆碱酯酶的再生也不是平行的，胆碱酯酶的恢复需要时候。
2 传统的教科书把胆碱酯酶的活力作为评价有机磷中毒分级的一个标准，现在对于这种观点也不是特别认同，有机磷中毒严重程度还是以临床症状分级为主。
3  阿托品化这个概念很重要，阿托品化的状态最好保持48小时以上。
4 还需要注意的是迟发性中毒反应、中间综合征的出现。事实上这样的病例并不少见。
5 心肌酶谱是入院的时候就需要查的，以观察有机磷对心肌的毒性作用。


edited by doctorzhi on 2005-8-2 at 05:54 PM

十*月

对硫磷经肝代谢之后不是说不能解除其毒性的问题，而是对硫磷经肝代谢后可转变为***，毒性为对硫磷的300倍，这可能是患者血胆碱酯酶继续下降的原因之一，另外，血胆碱酯酶的测定应该以正常人的血胆碱酯酶为参照，若每次以不同的人做参照，及操作的人不同，实验室误差就相对较大。
        肟类复能剂的使用看法不尽相同，但大多数人认为超过三天，意义不大，而且反而易导致复能剂中毒，高剂量肟类要可以抑制胆碱酯酶，造成呼吸神经肌肉接头传递阻断，而产生呼吸抑制。一般氯磷定，只要推注速度小于500mg/min,或24h总量不超过12g，是不会引起胆碱酯酶抑制。
        若院内无长效托宁，又考虑阿托品中毒的可能，可以以东莨菪碱与阿托品交替使用。
        同时注意保护心肌、肝、肾，检测心肝肾功能，补充蛋白质，氨基酸。
         洗胃与导泻同时进行，洗胃只能清除胃以上的消化道部分，而胃一下，特别是小肠部分的残余毒物可经肠肝循环不断吸收入血，造成二次中毒。
       一般来说，认为多发生于有机磷中毒后2ｄ～4ｄ,个别为7ｄ,是有机磷中毒经过救治,于急性胆碱能危象消失后,迟发性周围神经病之前出现的以肌无力为突出表现的一组征侯群。主要受罹部位为肢体近端肌肉、屈颈肌、颅神经Ⅲ Ⅶ和Ｘ运动支支配的肌肉,重症可因呼吸肌麻痹致外周呼吸衰竭而死亡。在有机磷中毒72ｈ内要密切观察中间综合征症状的出现,一旦发生,应及时行气管插管或切开,正确应用机械通气,以保障有效的通气功能。同时加强护理,以提高患者的生存率。　
        请楼主告知该病人的治疗进程以及最后结果，谢谢。

上**索

持续维持0.5mg  q6h 患者仍然稍有躁动，使用至入院后90小时后停用，患者一般情况好，因为患者要出愿，未能继续复查胆碱酯酶。

z****2

复查胆碱酯酶不是一定的，它只是一个参考。我们在基层医院碰到最多这样的病者，有很大部分的患者与症状不一致。我们曾碰到几个喝甲氨磷的，都住院12天了，胆碱酯酶才9单位，可是病人并无不适，出院后无异常。所以重点是病人的各项生命征。

上**索

赞成楼上的观点。

冷**刀

既然大家都 说胆碱酯酶活力与症状是不平行的，（不是有人说胆碱酯酶活力低，但可以症状轻吗？）那么病人的症状 的轻重又是由什么决定的呢？

学*者

胆碱酯酶活力降低与许多因素有关，这方面需要大家进一步研究，现列举两篇报道让大家分析：


1.胆碱酯酶活力降低与恶性肿瘤相关 2002年1月4日


　　浙江省嵊州市人民医院一项科研成果提出，胆碱酯酶活力测定可协助诊断人体恶性肿瘤。

　　胆碱酯酶是一种糖蛋白，主要存在于脑、肝、血以及胆碱能神经末梢的突出间隙中，其活力降低常见于有机磷中毒和肝实质细胞损害患者。但嵊州市人民医院周初主任医师等在临床工作中发现，血清胆碱酯酶活力的降低似与部分恶性肿瘤有关，为此，该院历时4年开展“胆碱酯酶与恶性肿瘤的相关性研究”。通过检测肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌和乳腺癌等常见原发性恶性肿瘤的血清胆碱酯酶活力共630例，并以非恶性肿瘤病人200名作为对照组。

　　研究表明，癌症患者的血清胆碱酯酶活力与对照组比较有明显的降低（P＜0.05），而且胆碱酯酶活力在不同恶性肿瘤之间亦存在一定的差异，其中以肝癌组的胆碱酯酶活力降低最为显著。专家鉴定认为此项科研成果提示，血清胆碱酯酶活力可作为诊断相应恶性肿瘤的快捷、简便、廉价的实验室辅助检查指标之一。
                                                                                                    《健康报》


2.肝硬化患者Child-Pugh分级与血清胆碱酯酶及白蛋白相互关系的探讨

熊锋宝  杨铁一  徐铿

【摘要】目的  研究肝硬化患者Child-Pugh分级与血清胆碱酯酶、白蛋白之间的相互关系。方法  采用酶速率法，共测定103例Child-PughA-C级肝硬化患者的血清胆碱和血清白蛋白值。结果  单向方差分析表明，随着肝硬化患者Child-PughA级至C级，血清胆碱酯酶和血清白蛋白均有显著差别(P=0.000), 多重比较表明,除ChildB级与ChildC级血清白蛋白之间无差别之外(P=0.343),其余各组之间相互比较,均有显著差别;双变量相关分表明,肝硬化患者血清胆碱酯酶与血清白蛋白存在正相关。（r=0.737,P=0.000）结论  虽然血清白蛋白和血清胆碱酯酶均能反应肝硬化患者肝功能损害的程度,但是血清胆碱酯酶可能比血清白蛋白更好地反应肝脏的合成功能及损害。

【关键词】肝硬化; Child-Pugh分级; 胆碱酯酶; 白蛋白



The relationship among cholinesterase, albumin and Child-Pugh score of cirrhosis. Xiong Fengbao,  Yang Tieyi , Xu Ken  Department of Gastroenterology, The First Hospital of Nanchang City, Nanchang 330008, China

【Abstract】Objective: To investigate the relationship among cholinesterase, albumin and Child –Pugh score of cirrhosis. Methods: Totally 103 patients diagnosis as Child-Pugh score A to C of cirrhosis were enrolled in this study. Serum cholinesterase and albumin of the patients of cirrhosis were detected with enzyme rate method. Result: Analyzing of One –Way ANOVA indicated that the level of serum cholinesterase and albumin were decreased followed by Child-Pugh score A to C (p=0.000). The others multiple comparisons were highly significant except for no difference of the level of serum albumin was found between Child-Pugh score B and Child-Pugh score C ( P=0.343). Analyzing of bivariate revealed highly significant correlations between serum cholinesterase and albumin in any patients of cirrhosis.( r=0.737,P=0.000). Conclusion: Both the level of serum albumin and cholinesterase can reflect functions of the damage of cirrhosis, but the level of serum cholinesterase may better and more sensitively reflect the synthetic function and the damage of the liver than that of albumin.

【key words】 cirrhosis; Child –Pugh score; cholinesterase; albumin



为了探讨肝硬化患者child-pugh分级与血清胆碱酯酶(CHE)及白蛋白(ALB)之间的相互关系，我们收集了2000年1月至2002年12月在我院消化科住院的肝硬化患者106例。进行分析，现报道如下：

１ 材料与方法

    1.1研究对象与诊断标准

病例选择2000年1月至2002年12月在我科住院肝硬化患者106例，行严格肝功能child-pugh分级[1]，其中childA级49例、男性31例、女性18例、年龄32-79岁、平均年龄43.27岁。child B级31例、男性20例、女性11例、年龄26-80岁、平均年龄54.14岁。ChildC级26例，男性20例、女性6例、年龄38-70岁、平均年龄49.97岁。

1.2血清胆碱酯酶(CHE)及血清白蛋白(ALB)测定::

选择患者入院时第一次空腹静脉血测得的值。,采用酶速率比色法在日本岛津7200型自动生化分析仪测定,本院正常血清胆碱酯酶值为4300～13200u/L。血清白蛋白值为35～55g/L。

1.3统计方法

采用SPSS10.0统计软件，三组之间比较采用方差分析。差异显著值定为P<0.05。两组之间相互多重比较采***法、Dunnett’s法。血白蛋白与胆碱酯酶的相互关系采用双变量相关分析（Bivariate）

2 结果

2.1. 各级肝硬化患者CHE与ALB变化情况

childA级：血清胆碱酯酶降低者为15例，占30.61.68% (15/49),childB级：血清胆碱酯酶降低者27例,占87.1%(27/31),childC级；血清胆碱酯酶全部降低,占100%(26/26)；而各级血清白蛋白ChildA级降低17例，占34.69 %(17/49),ChildB级降低29例,占93.55%,(29/31); ChildC级全部降低(26/26)。各组间的血清胆碱酯酶及白蛋白均数±标准差见附表1。

表1  三组患者血清胆碱酯酶(CHE)值及白蛋白(ALB)值(M±S)

Child分级
病例数(n)
CHE (u/L)
ALB (g/L)

ChildA
49
6458.33 ±2798.8
37.17±5.75

ChildB
31
3062.90±949.57
26.63±5.99

ChildC
26
2273.5±764.45
24.46±4.67

CHE:F=46.943,P=0.000; ALB:F=57.214,P=0.000


经方差分析:三组血清胆碱酯酶之间存在显著差异(,P<0.01),且三组之间两两之间相互比较均存在着统计学意义(p<0.01);三组血清白蛋白之间总体比较存在着统计意义,(P<0.01),三组之间两两相互比较；ChildA级与ChildB级及ChildC级有统计学意义(P<0.01),但ChildB级与ChildC级之间相互比较无统计学意义(P=0.343);

2.2各组血清胆碱酯酶与血清白蛋白相互关系：经双变量相关分析（Bivariate）ChildA～C级相关系数,相关系数(r)分别为0.513、0605、0.407,（P值分别为0.000、0.000、0.039）,均呈正相关，（P〈0.05〉且总体肝硬化患者血清胆碱酯酶与白蛋白亦呈正相关，相关系数（r）为0.737,(P=0.000),有统计学意义，两者间相互关系如图1所示。

3 讨论：

评定肝脏病变的肝功能有许多方法，如有学者研究认为[2]，在评定肝硬化患者肝功能分级时，靛青绿（indocyanine green ,ICG）试验比单乙基甘氨酸二甲代苯胺（MEGX）试验、半乳糖清除能力（GEC）试验、及肝功能静态参数（胆碱酯酶活力、前清蛋白浓度、凝血因子Ⅴ、Ⅶ）更具相关性（r=0.7）,故更具客观性.。在判断肝硬化患者出血趋势时，血浆凝血调节因子和组织因子浓度与凝血酶原时间、活化部分促凝血酶原时间呈正相关性，而与VII因子活力、血清胆碱酯酶活力、血清白蛋白浓度呈相反；血浆凝血调节因子和组织因子浓度与肝硬化分级具有相关性[3]。还有学者研究表明抗凝血酶Ⅲ水平下降可反应肝硬化时肝细胞的功能及倾向于血栓形成，而抗凝血酶Ⅲ水平与假胆碱酯酶呈正相关[4]。

然而在基层医院临床工作中，一般仍以常规的酶学检查、（如转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、胆碱酯酶等）蛋白质检查（血清总蛋白、白蛋白、球蛋白）及胆红素测定来反应肝脏的功能。由于Child分类法是以病人某一项最严重指标为准，而且胆红素指标定得过高，不易代表肝功能全貌。这就要求我们寻求一些简单、特异性指标进一步反应肝硬化时肝脏功能。人体内胆碱酯酶(CHE)由乙酰胆碱酯酶(ACHE)和拟(假)胆碱酯酶(PCHE)两部分组成,二者均能催化乙酰胆碱水解,生成胆和乙酰,ACHE来源于神经细胞和红细胞,PCHE主要来源于肝脏,血清中主要含PCHE,ACHE含量甚微,故本文所指CHE主要为PCHE。Murata K等[5]对肝硬化患者预防性内镜下硬化治疗（ELS）随访调查及回顾研究表明，在食道静脉曲张严重，而又未行硬化治疗组的患者，在长达3年之久的随访中，总胆固醇及胆碱酯酶均呈下降，但预防性内镜下硬化治疗组患者却未有下降。D’Arienzo A等[6]对ChildC级肝硬化患者分析表明，胆固醇低于100mg/dl在17个月的随访中均死亡，胆固醇在125～150mg/dl患者，75%的患者生存超过24个月，(p<0.001)而胆固醇血症与胆碱酯酶呈相关。本研究表明：随着ChildA～C级，血清胆碱酯酶逐渐下降，以ChildB、C级最为明显，经方差分析三组血清胆碱酯酶之间存在显著差异(,P<0.01),且三组之间两两之间相互比较均存在着统计学意义(p<0.01); 随着ChildA～C级，三组血清白蛋白亦逐渐下降，仍以ChildB、C级最为明显，三组之间总体比较存在着统计意义,(P<0.01),三组之间两两相互比较；ChildA级与ChildB级及ChildC级有统计学意义(P<0.01),但ChildB级与ChildC级之间相互比较无统计学意义(P=0.343)，且肝硬化时血清胆碱酯酶与血清白蛋白呈正相关（r=0.737）,提示测定CHE可反应肝脏蛋白质的合成功能,肝硬化时CHE进行性降低则预后不良,CHE下降可能比白蛋白下降更能反应肝脏功能的恶化，CHE与其他因子相互结合，对判断肝硬化患者的预后、肝脏储备功能等具有重要参考意义。

4 参考文献

[1] 叶任高 主编. 内科学. 第五版. 人民卫生出版社. 468.

[2] Stremmel W, Wojdat R, Groteguth R, et al. Liver function tests in a clinical comparison. Gastroenterol, Nov 30 (11): 784-90.

[3] Tacke F, Schoffski P, Trautwein C, et al. Tissue factor and thrombomo[根据相关法规进行屏蔽]n levels are correlated with stage of cirrhosis in patients with liver disease. Blood Coagul Fibrinolysis, 2001 Oct;12 (7): 539-545.

[4] Dumitrascu DL, Radu D, Vonica A. The significance of low antithrombin III levels in cirrhosis. Rom J Intern Med.1991 Jul-Dec; 29 (3-4): 151-154.

[5] Murata K, Sugimoto K, Okuda K, Shimizu A, et al. Long-term effect of prophylactic endoscopic injection sclerotherapy on liver function. Hepatogastroenterology, 1998, Sep-Oct; 45 (23): 1726-1730.

[6] D’Arienzo A, Manguso F, Scaglione G, et al. Prognostic value of progressive decrease in serum cholesterol in predicting survival in Child-Pugh C viral cirrhosis. Scand J Gastroenterol, 1998, Nov; 33 (11): 1213-1218.



【作者单位】330008 南昌市第一医院消化科


edited by 学习者 on 2005-8-6 at 10:25 PM