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2 结果
2. 1 冠状动脉造影显示
IRA 共45 支, 其中左前降支(LAD) 32 支(71. 1% ) , 左
回旋支2 支(4. 4%) , 右冠状动脉(RCA ) 11 支(24. 5%)。B 型
病变28 例(62. 2%) , C 型病变27 例(37. 8%)。单支病变30
例( 66. 7%) , 双支病变9 例( 20. 0%) , 三支病变6 例
(13. 3% )。术前T IM I 血流0 级38 例(84. 4%) , 1~ 2 级7 例
(15. 6% ) ; 术后T IM I 3 级血流43 例(95. 5%) , T IM I 血流1
~ 2 级2 例(4. 5%)。
2. 2 再灌注治疗相关资料
所有患者从起病至IRA 开通时间平均为5. 5±1. 1 h (4
~ 12) h。平均手术时间为1. 5h (0. 5~ 2. 5h)。共置入支架48
枚, 其中AV E S670 16 枚,N IR 15 枚, Jomed 8 枚,BX 9 枚。
支架直径2. 5~ 3. 5 mm (3. 10±0. 25 mm ) , 长度8~ 26 mm
(12. 5±4. 5mm )。置入支架后所有IRA 残余狭窄< 30% , 43
例术后达到T IM I 血流3 级。详见表1。
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中国心血管杂志2003 年8 月第8 卷第4 期
© 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.
表1 PCI 术前、术后血管内径狭窄率(% ) 比较
血管组别LAD (n= 32) LCX (n= 2) RCA (n= 11)
术前89±8 90±9 88±12
术后16±7 10±8 17±5
P 值< 0. 05 < 0. 05 < 0. 05
统计学检验使用随机化配对设计资料均数的t 检验
2. 3 并发症
术中有10 例患者PTCA 后出现明显的冠状动脉内膜撕
裂, 置入支架后撕裂内膜被充分覆盖。22 例患者在IRA 开通
后出现频发室性早搏、加速性室性自主心律及窦性心动过
缓、传导阻滞等各种再灌注心律失常, 经密切观察, 必要时静
注阿托品或利多卡因或乙胺碘肤酮后改善, 1 例术中需要临
时起搏器维持约1 h, 1 例患者出现尖端扭转型室性心动过
速, 经利多卡因静注和电击除颤后转为窦性心律。1 例IRA
开通后马上出现心室颤动, 经电击除颤后转为窦性心律, 但
该心律失常反复出现至IRA 开通后3 h, 共出现7 次, 均电击
复律成功, 后以静脉持续微泵推注利多卡因24 h, 未再出现
该心律失常。3 例合并心源性休克患者需要IABP 辅助治疗。
1 例术后出现穿刺点小血肿, 经提前拔除鞘管及充分压迫后
有效地止血。所有病例术中无冠状动脉穿孔破裂, 置入支架
后无急性再闭塞、无需行紧急冠状动脉旁路移植术。
2. 4 随访
1 例患者因回原居住地香港而失访。2 例患者术后6 个
月内临床疑缺血性胸痛, 均行CA G, 其中1 例术后5 个月证
实为再狭窄, 再次PTCA 后症状缓解。余所有病例随访6~
12 个月均无出现非致命性心肌梗死、需外科血运重建术、卒
中、脏器出血和死亡等主要心血管事件。
3 讨论
急性心肌梗死的治疗尽可能及早使IRA 达到再灌注,
恢复前向血流, 改善心肌供血和心功能, 增加远期生存率[2 ]。
虽然传统的静脉溶栓治疗可以降低死亡率、改善左心室功
能, 但是还存在许多不足之处: 静脉溶栓血管的再通率低于
75% , 再通后仍有残留狭窄; 恢复再灌注的时间较长, 平均为
45 m in; 临床上缺乏可靠的指标来准确评估再灌注的程度;
不是所有的心肌梗死的患者都适合于溶栓治疗。而急诊PC I
与溶栓相比有很大的优点: 存在溶栓禁忌证时也能恢复血流
灌注; 可以及时了解冠状动脉的确切病变, 从而有利于制定
进一步的治疗方案; 能最大限度地开通血管; 降低心源性休
克患者的死亡率; 减少致命性出血。文献报道急诊PTCA 的
血管再通率在90%~ 95% 之间[3 ] , 对心源性休克等高危患者
可明显降低死亡率[1 ]。
早期介入治疗的目的是: 恢复T IM I 3 级血流; 挽救濒死
心肌; 预防再闭塞; 保存存活心肌; 治疗严重的急性心律失常
等并发症。急性心肌梗死直接PTCA 多中心研究结果表明:
直接PTCA 组死亡及非致命性再梗死率明显低于溶栓治疗
组[4 ]。而且PTCA 组其平均残余狭窄明显小于溶栓组, 而且
住院费用少[5 ]。急诊PTCA 联合支架置入术不仅明显降低了
住院期间急性再闭塞的发生率, 而且使6 个月内需要再次靶
血管血运重建的病例数目减少[6 ]。本组患者随访6~ 12 个
月, 仅1 例出现再狭窄。
本组入选的病例中, 28 例由急诊室诊断为AM I 后直接
送入心脏介入中心的导管室, 1 例外院溶栓失败后请我院会
诊后直接转院进入心导管室。16 例入住我院心血管病区的
CCU 后再进入导管室。临床大样本回顾性资料分析显示: 入
院至球囊扩张时间在1h 内, 患者的死亡率在4. 2% , 但是当
时间增加至2~ 3 h 后, 死亡率增加至8. 5% [7 ]。本组3 例心
源性休克及1 例心室颤动和1 例3 度房室传导阻滞患者, 其
入院时间至球囊扩张时间均超过1. 5 h。因此, 缩短入院至
IRA 开通的时间可以提高AM I 介入治疗效果及安全性。我
们在遇到AM I 患者时, 只要有急诊PC I 的指征都马上进行:
(1) 向患者家属讲解病情及手术的必要性, 术中、后的并发
症, 签署手术知情同意书; (2) 介入手术室的医务人员马上做
好手术准备; (3) 所有手术设备提前启动: 心血管造影系统、
主动脉内球囊反搏IABP、心脏临时起搏器、体外心脏除颤
器、呼吸机等; (4) 通知麻醉师及心胸外科冠状动脉搭桥组戒
备; (5) 落实手术费用。由于病例选择和手术时机合适, 所有
病例均能渡过手术期。
对于不适合溶栓治疗, 或具有低血压、肺水肿者应对其
进行急诊PC I, 左心室功能严重减退以及存在低血压者, 应
及时采用IABP。急性心肌梗死时不宜对多支血管全部进行
急诊PC I, 如果患者具有解剖上的高危因素(如左主干, 或相
当于左主干以及严重的3 支血管病变) , 应让患者进行立即
CABG。但是尽可能充分、及时、迅速的血运重建是手术成功、
提高AM I 患者生存率的关键。但是直接PC I 也有一定的局
限性: 需要技术熟练的介入心脏医师、再狭窄等问题。
因此, 急诊冠状动脉内介入治疗急性心肌梗死可获得较
高的梗死相关血管开通率、较低的心肌梗死复发率和较低的
死亡率, 同时可以减少梗死面积, 保护心功能, 对高危患者
(心源性休克、心功能衰竭、前壁心肌梗死) 直接PTCA 疗效
较佳。而且放置冠状动脉内支架后使得血管腔较大, 血管壁
平滑, 减少血栓的形成, 提高冠状动脉储备能力, 降低再狭
窄, 因此疗效较好。国外报道通过合并使用糖蛋白Ê böË a 受
体拮抗剂可达到最佳疗效[8 ]。
本研究结果显示,AM I 发病12h 内对IRA 行急诊冠状
动脉介入治疗的住院及近期临床疗效好, 安全性高。
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