【共享】幽门螺杆菌共识意见

踏**痕

中华医学会消化病学分会

　　1999年海南会议提出并经全国消化大会确认的"我国对幽门螺杆菌若干问题的共识意见"于2000年发表至今已三年余。三年多来，对幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, 简称H. pylori 或简写为HP或HP）的一些重要问题又有了新的认识，2000年欧洲Maastricht-2共识报告具有重要的指导意义，2002年第三届全国HP会议上广泛听取了大家对"共识"的意见，又经2003年安徽桐城中华全国HP共识会议（简称桐城会议）审核修订，现提出新的HP共识意见，以便在推广应用中充实和完善。

一、HP感染及其相关疾病

　　流行病学调查表明，HP在一些国家或地区人群中的感染率仍很高，我国不同地区、不同民族胃内HP检出率为30%~80%, 有很大差别。
　　HP是慢性胃炎和消化性溃疡的重要致病因子。HP与胃癌发生相关：①流行病学调查表明，HP感染增加胃癌发生危险性；② 根除HP可阻断或延缓胃粘膜萎缩和肠化进一步发展，但是否能逆转这两种病变尚需进一步研究；③根除HP可降低早期胃癌术后复发率；④ 单***P感染可在蒙古沙土鼠中诱发出胃癌；⑤ 携带某些毒力基因的HP可能与胃癌发生有更密切关系，但目前尚无明确的结论。胃癌的发生是HP感染、宿主因素和环境因素共同作用的结果，宿主白介素-1b等基因多态性与HP感染后的胃酸状态及胃癌发生的危险性相关。
　　HP是胃粘膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤重要的致病因素，表现在HP感染是MALT淋巴瘤产生的原因，胃MALT淋巴瘤在HP高发区常见、多发。根除HP可以治愈早期的胃MALT淋巴瘤。染色体的分析提示胃MALT淋巴瘤的发生可能有遗传背景。
　　HP与非甾体类抗炎药（NSAID）是消化性溃疡发生的两个重要***危险因素，单纯根除HP本身不足以预防NSAID溃疡。初次长期使用NSAID前根除HP可降低NSAID溃疡的发生率，使用NSAID过程中根除HP不能加速NSAID溃疡的愈合。
　　HP与胃食管反流病（GERD）的关系仍无肯定的结论。根除HP与多数GERD发生无关，一般不加重已存在的GERD。研究表明，胃窦为主的HP相关性胃炎病人胃酸分泌增加或无变化，但胃体为主的HP相关性胃炎胃酸分泌减少。根除HP后胃酸可恢复正常，胃粘膜炎症消退。胃体为主的HP相关性胃炎根除HP后, 发生GERD的危险性有可能会增加，但该型胃炎所占比例很小。HP阳性的GERD病人长期服用质子泵抑制剂（PPI）可能会诱发或加重胃体粘膜萎缩，从而有可能增加胃癌发生的危险性。因此，HP阳性的GERD应根除HP治疗。
　　HP感染和功能性消化不良（FD）的关系仍未明确。有活动性HP感染的FD病人胃粘膜组织学检查几乎均有不同程度的慢性活动性胃炎，根除HP可使绝大多数病人胃粘膜炎症消退，并降低胃癌前期病变发展成胃癌的危险性。但仅能使少部分病人的消化不良症状得到缓解。个别报道显示，胃粘膜炎症程度重或溃疡型FD根除HP后症状缓解率较高。根除HP的效益与费用相比利大于弊。

二、HP感染的诊断

HP感染诊断标准原则上要求可靠、简单, 以便于实施和推广。

1．诊断方法:见表1

表1 常用HP检测方法的敏感性及特异性对比
检测项目  敏感性(%)*  特异性(%)*
现症感染的诊断方法      
　　细菌培养  70～92  100
　　组织学检查(Warthin-Starry银染或改良Giemsa染色)  93～99  95～99
　　尿素呼气试验#  90～98.9  89～99
　　快速尿素酶试验#  75～98  70～98
　　粪便抗原检测  89～96  87～94
曾经感染的诊断方法      
　　血清HP抗体  88～99  86～99
*此为一些文献报告的结果，实施时可因技术、试剂的不同而有很大差异
#两者均为尿素酶依赖试验

2．诊断标准：
　　临床诊断 任一项现症感染诊断方法阳性可诊断为HP感染；
　　科研诊断 细菌培养阳性或其他任两项阳性。血清HP抗体单项检查可用于大样本流行病学调查。

3．根除HP疗效判断：
　　用于明确是否HP根除的复查应在根除治疗结束至少4周后进行。建议选用非侵入性的尿素呼气试验或粪便抗原检查。如临床疾病有必要进行内镜复查，也可用胃粘膜活检标本检测HP, 此时应同时取胃窦、胃体粘膜检测。临床判断可仅用快速尿素酶试验；科研判断应再加另一基于活检标本的检查，二种方法均阴性可作为HP根除。

三、HP感染的治疗

　　HP感染的治疗首先需确定根除治疗的适应证，实施根除治疗时，应选择根除率高的治疗方案，以免引起全国范围HP及其他细菌对抗生素的普遍耐药性。

1. HP感染治疗适应症：见表2
表2. HP的根除指征
HP阳性的下列疾病  必须  支持  不明确
消化性溃疡*  √      
早期胃癌术后  √      
胃MALT淋巴瘤  √      
明显异常的慢性胃炎#  √      
计划使用NSAIDs     √   
部分功能性消化不良（FD）△     √   
GERD△     √   
胃癌家族史     √   
个人强烈要求治疗者        √
胃肠道外疾病        √
*PU（GU或DU）：无论活动或非活动，无论有无并发症。
#明显异常：指合并糜烂，中-重度萎缩，中-重度肠化生，轻-中度不典型增生。重度不典型增生应考虑癌变。
△FD和GERD应根除HP的理由如前所述。

2. 推荐的根除HP治疗方案:见表3
表3 推荐的根除HP治疗方案
药物及剂量  疗程
一线方案   
　PPI/RBC（标准剂量）+ A（1.0 g）+ C (0.5 g)  每天2次×7 d
　PPI/RBC（标准剂量）+ M（0.4 g）+ C (0.5 g)  每天2次×7 d
　PPI/RBC（标准剂量）+ A（1.0 g）+ F (0.1 g)/M（0.4 g）  每天2次×7 d
　B(标准剂量) + F（0.1 g）/M（0.4g）+ C (0.5 g)  每天2次×7 d
　B(标准剂量) + M（0.4 g）+ T (0.75或1.00 g)  每天2次×14 d
　B(标准剂量) + M（0.4 g）+ A (0.5 g)  每天2次×14 d
二线方案   
　PPI（标准剂量）+B(标准剂量)+M（0.4 g每日3次）+T（0.75或1.00 g）  每天2次×7-14 d
　PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+F（0.1 g）+T（0.75或1.00 g）  每天2次×7-14 d
注：
　　① 标准剂量及代号说明：药名后面的剂量即为标准剂量。PPI ：质子泵抑制剂，包括埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、兰索拉唑30mg和奥美拉唑20mg。RBC：枸椽酸铋雷尼替丁350mg或400mg; B：铋剂，包括枸椽酸铋钾220mg或240mg、果胶铋240mg。F：呋喃唑酮；A：阿莫西林；C：克拉霉素；M：甲硝唑；T：四环素。
　　② 一线方案中的PPI可用H2受体阻断剂（H2RA）替代，如西米替丁400mg、雷尼替丁150mg或法莫替丁20mg，但根除率可能会有所降低。

3.如何避免耐药株的产生：

(1)  严格掌握HP根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案。
(2)  联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药。
(3)  加强基层医生对HP治疗知识的普及与更新。
(4)  对根除治疗失败的病人, 有条件的单位再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对HP耐药的抗菌药。
(5)  不断开发治疗HP的新药，包括中西医结合治疗。
  由于HP的耐药性，PPI三联方案必要时可以使用两周。
(7)  对一线治疗失败者，改用补救疗法时，尽量避免使用硝基咪唑类药物, 应改用其他药物，如呋喃唑酮、胃内滞留型庆大霉素缓释片等。
  努力研究开发HP疫苗, 让HP感染的免疫防止变成现实。

参考文献
1.  中华医学会消化病学分会. 幽门螺杆菌若干问题的共识意见. 中华消化杂志. 2000，20(2):117-8
2.  Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, Hungin AP, Jones R, Axon A, Graham DY, Tytgat G; European Helicobacter Pylori Study Group (EHPSG). Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection--the Maastricht 2-2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther. 2002 Feb;16(2):167-80.

（张万岱 萧树东 胡伏莲 林三仁 胡品津 刘文忠 王继德 徐智民）