请教 病历讨论:反复腹泻一年余，高热一天

x****i

昨天我收的一个病人，男性，56岁。农民，因反复腹泻一年余，高热一天入院。病人一年前始无明显诱因下出现腹泻，每天约十到二十次，每次量不多，黄色水样便，无腹痛，胃纳可。曾做结肠镜检查示正常。未重视无治疗。三个月前因突眼检查甲功发现甲亢，服用治疗甲亢药物一天后腹泻加重，于是自行停药，至今未复查甲功。昨无明显诱因下出现高热，达39。5度，无咳嗽，咯痰，咽痛等。无尿痛尿急等。无恶心呕吐等不适，间觉胸闷，无胸痛心悸等。

查体全身皮肤未见焦加，粘膜及皮肤见中度黄染。 双肺呼吸音清，未闻及罗音。心界不大，剑突下见搏 动最明显，心尖区闻及收缩期杂音三级，心律102次/分，律齐。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下3CM，质中，无触痛，未触及结节。脾未触及。肠鸣音亢进。双下肢重度水肿。辅助检查示血常规WBC 10。2，中性不高，血小板44。二便常规正常，胸片未见肺炎症改变，心界不大。腹部B超示肝硬化，腹水征，胆囊肿大。生化示肝功酶偏高，余无特殊。
因病人经济紧张，很多检查不能做。
入院后治疗上予氯霉素，鱼腥草 复比林，因氯霉素过敏后停用，地米10MG静注，今早体温降到正常，腹泻仍未解决，请传染科会诊后考虑腹泻为甲亢所致或胰腺病变可能，建议腹部CT检查。及抽腹水化验检查。病人因经济原因拒绝。
请各位讨论一下这个病的诊断及治疗。最好就比较经济的

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-3-11 10:29 编辑 ]

小****2

治疗用腹泻易蒙停好点吧.分泌性的.甲亢也用下药物看看有没有腹泻加重.用下奎诺酮抗生素也可以吧.因为胆囊大.白细胞高点.发热..蛋白.血脂/.凝血四项对评价肝硬化有帮助.肝硬化治疗不便宜的.

x****i

腹部CT检查示肝、脾肿大，腹水，余无明显特殊。复查甲功结果未回报。大便常规无特殊，培养结果未回报。治疗上用青霉素抗炎，护肝及口服利尿药对症治疗，但利尿效果不好，考虑是否合并双下肢血管狭窄？用丹参扩血管治疗，双下肢水肿无减轻。今查血浆蛋白，结果还未回报。（注：病人经济较困难，没办法，检查只能一步一步来，家属本来就要求症状好转一点就回家的，花费太多就想放弃治疗的。）

何*忠

考虑甲亢危象可能性大。腹泻为胃肠怒动增加及肝功异常所致，发热为甲状腺激素多所致，肝硬化为继发性营养不量所致，浮肿为低蛋白所致。
       治疗：1，ATP，CoA,GS,肌甘等营养支持。
                   2，他巴挫心得安抗甲状腺。
                   3，思密达止泻，退热禁用水杨酸制剂。

j****2

现在不能做检查，那么，4楼何志忠的建议应当是比较好的，我比较认同。
血象比较高，也有长期比较高的发热，包括肝大、脾不大、
心脏的问题甲亢就可以解释，腹泻与肠鸣音亢进联合考虑，综合起来，
要考虑情况比较多，很多组合都可能发生，并且大家要考虑到农村的特有情况：
“一人多病，一病多并发”，我在军队医院，所以，对于这个病人，建议还是要
继续检查，我们不可以凭空臆断，这是不负责任的。当然，如果实在没条件
，可先按4楼意见处理。我认为，如果不能及时控制这种综合情况，甲亢
并发症极有可能加重，甚至突然发生房颤、房早等，故给予心得安我个人
认为是很有必要的。另外，给予营养支持当务之急。

随**扬

从患者的临床表现看，考虑甲亢危象可能性大。先给予甲亢药物，腹泻给予对症治疗，暂不予抗菌素，给予营养支持，等检查结果出来后再综合处理；建议还是要继续检查。

小****2

我不考虑甲亢危象,病人没有快心律>140.精神症状.胃肠道反应.大汗.没有明显的发病诱因.未经危象治疗好转.从主诉看是一人多病.现病史能提供甲亢.肝硬化病史好点.甲亢的体征也未见描述.甲亢的性质?肝硬化能检查甲乙丙丁肝炎好点吧.

x****i

患者诉有多年饮酒史，每天三四两白酒，考虑为酒精性肝硬化，腹泻考虑为甲亢致肠功能紊乱所致及肝硬化所致，各位有什么意见？抽血查甲功后予他巴唑治疗，症状并无明显改善，体查甲状腺并无明显增大，也未闻及杂音，心律也不特别快，有多食消瘦病史，我个人认为考虑危象应该没什么诊断根据吧？目前病人最主要为反复腹泻及双下肢重度水肿，予肯特令止泻无效，利尿效果不好，请教各位如何治疗？

h**w

人在大便后，察**的时候卫生纸上有血，这是什么情况~~~
   话不文明请各位老师莫怪~~

x****i

甲功示：TSH降低，T3、T4正常，甲亢的诊断应该是明确的，今查房病人诉腹泻也有好转，昨又发热达38度，今正常。体查左肺有少许水泡音，上次CT检查还有左侧胸腔积液，忘记说了。查血浆蛋白还没回报结果，现抗生素予调整。肺部有积液是否考虑为低蛋白血症所致？如果是低蛋白血症为什么只是一侧？或是考虑有肿瘤可能？胸片无异常，入院体查肺部也无特殊。双下肢仍然重度水肿，请各位指点！！

小****2

不知道肝硬化的诊断是否已经明确了?也不知道水肿和其他病的关系,水肿的病史?常见的水肿有肾性的.心源性的.营养性的.肾功能好.电解质好加强利尿看看.

a***m

目前焦点症状：腹泻一年余，高热一天，发热，胸闷。
目前焦点体征：粘膜及皮肤见中度黄染。剑突下见心搏动最明显，心尖区闻及收缩期杂音三级，心律102次/分，律齐。肝肋下3CM。肠鸣音亢进。双下肢重度水肿。
目前辅助检查：血常规WBC 10。2，中性不高，血小板44。腹部B超示肝硬化，腹水征，胆囊肿大。生化示肝功酶偏高，CT检查还有左侧胸腔积液。

从以上资料，是不是可以完全归纳为甲亢所致？？？原则是把所有症状先考虑为单一疾病所致，但我认为应该先就甲亢的严重程度做一些判断才好下结论，
可以从甲亢的病史长短，基础代谢率，可以确定的甲亢表现体征如突眼程度等初步判断。

本人认为从目前资料甲亢的严重程度应该不足以引起如此严重的心血管、消化道症状。理由是：三个月前因突眼检查甲功发现甲亢，服用治疗甲亢药物一天后腹泻加重！

低蛋白水肿目前不考虑，生化没有提示低蛋白。
病人是否原有心衰导致水肿和胸腔积液？每天约十到二十次如此严重的腹泻能轻易排除胃肠道本身的原因吗？
这些问题都需要进一步补充病史，全面体格检查，完善辅助检查才能做出解答！

目前的治疗应该各方面兼顾，重点突出，肝硬化可以先对症治疗，甲亢等检验结果出来立即开始治疗，电解质紊乱估计是有的，合理补液，迅速控制炎症（高效广谱，二联），退热（物理降温为好），利尿，消肿，抽胸腹水（必要时），营养支持很重要。注意心功能和凝血功能。激素酌情应用。

h****2

1. 腹部CT检查示肝、脾肿大，腹水   双下肢重度水肿,有无柏-查考虑?
2. 慢性腹泻1年,从治疗看尚不除外肿瘤
3. 单侧胸水可以
4. 我不考虑甲亢危象

文*天

请问楼主:1:肿的这么厉害,是不是可凹性的啊?
                2: TSH降低，T3、T4正常.未治疗,怎会有这个结果啊.
                3:低蛋白血症致单侧胸水一般先在右侧.上面所述应考虑肺部(炎症、ca等)本身问题.
                4:肝硬化?有腹水,水肿,黄染,已是失代偿期,这时候肝不应增大,要小啊.
                5:现在患者的出入量怎样啊?利尿的效果不好?为什么?
     我个人觉的,以腹部肿瘤的可能性大一些.
                6:楼主要解决双下肢重度水肿,考虑肿瘤压迫或肿瘤致低蛋白引起的吗?

x****i

是凹陷性水肿，TSH降低T3 T4正常教科书上称为亚临床型甲亢啊
实用内科学讲到，腹水也可以通过隔肌缺损处进入胸腔，所以一侧胸水也就不出奇了
患者的尿量还是比较多，入量每天约1000-1500，喝水比较多，我也不知道为什么利尿效果不好啊。如果考虑腹部肿瘤可是CT没发现什么，还要做什么检查才行？抽腹水化验患者不同意

文*天

TSH降低T3 T4正常  也可能是肿瘤的类ca 作用使tsh降低,而t4t3正常..
腹水也可以通过隔肌缺损处进入胸腔，所以一侧胸水也就不出奇了,但以右侧多见吧.
尿量>出量的话,效果不好的话,更应怀疑是阻塞引起的.
你做的上腹部的ct,现在要的是下腹的ct(腹膜后的,靠近下腔v和髂v的地方注意一下),哦做个诊断穿刺是可以的,又花不了多少钱,(用注射器 5ml 的抽一点看看是血性的吗,常规也行啊,外科常做)

n***j

应该排除消化道结核合并甲亢

z****6

腹水出现而血浆蛋白不低？
有胸水，腹水，有没有颈静脉怒张？
甲亢也可导致胫前黏液性水肿，病人如此长久的腹泻，而无器质性病变是否可考虑肠易激综合症？