【病例讨论】膝关节粉碎性骨折一例

t***h

患者xxx，男，42岁，因塌方被石头压伤右膝部，致右小腿上段畸形，皮肤裂伤，流血，活动丧失6小时余于2005/6/29入院。入院时：HR:96次/分，BP:85/55mmHg,一般情况差，脉搏细弱，四肢厥冷，头颅五官（——），心，肺，腹（——）右膝外侧有一约13x8cm不规则裂口，渗血明显，软组织挫伤严重，骨外露，触及明显骨檫感，右膝反常活动，右膝以下皮肤触觉减退，足背动脉搏动触摸不清。X-ray片如下图。以右膝部严重压砸伤（右胫骨平台，胫骨上段，腓骨上段，髌骨粉碎性骨折；右膝软组织严重挫伤，血管，神经损伤？失血性休克；）收住院（我院为乡镇卫生院）。入院时血常规示HGB:76g/L。入院后立即建立静脉通道，扩容，抗休克。患者情况差，右膝部软组织挫伤严重，血管可能有损伤，右下肢末梢血循环差，签手术同意书时向家属交待可能行截肢术，患者家属要求一定尽力保肢治疗，予以完善相关检查及准备，经补液1小时余，患者血压升至100/65mmHg,送入手术室行手术.......???(基层医院)......截肢吗？？？:(:(:(       我们该如何处理？？？


edited by 月满西楼 on 2005-7-12 at 11:09 PM
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无*

愈后不能肯定。
清创后外固定架如何？可及时引流换药。

月**楼

诊断：1、失血性休克；2、右胫骨平台、上段粉碎性骨折，3、腓骨头、上段骨折；4、髌骨粉碎性骨折；5、右膝软组织严重开放性损伤；6、血管，神经损伤。

处理：整个膝关节骨折特点为粉碎性，右膝以下皮肤浅感觉减退，足背动脉搏动触摸不清，都说明右小腿血管、神经都是存在一定程度损伤的，该患者处理以截肢为适宜。临床上这样的患者遇到的不少，其继续治疗、好转并恢复膝关节功能的可能性很小，且一旦保肢治疗失败，肢体坏死、毒素吸收造成的全身反应，截肢平面的升高都是一定的。当然截肢属于限期手术，对该患者来说首先还是以改善整体状况为主的：抗休克、抗感染，待整体情况好转并稳定了之后再行截肢治疗。截肢平面以膝上为宜，半年之后可使用临时或永久性假肢。对该患者，试图保肢的风险性是很大的，右小腿坏死的可能性很大。请楼主三思，建议转上级医院治疗。


edited by 月满西楼 on 2005-7-3 at 08:25 AM

t***h

谢谢月满西楼斑竹和qifujun5108的回贴，因当时情况紧急，我们没有选择转院 ，更何况我们县医院骨科技术水平也一般。术中所见：此患者挫伤以膝外侧为严重，髌韧带，髌骨外侧支持带，髂胫束及股二头肌止点均严重挫伤断裂，前后交叉韧带亦断裂，膝内外侧半月板破裂（已无法修复），以外侧为重；胫骨平台外侧，胫骨上段及腓骨头处骨质严重碎裂；探查血管，神经，发现腓总神经断裂，骨间膜中间之胫前动脉挫伤断裂并有血栓形成；（可惜术中没有留下照片）胫后动脉及神经完好，向家属说明情况，术后膝关节功能不能保证，试行保肢，若肢体能成活争取2期行膝关节置换，以下是术后x片。
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月**楼

手术做的倒还不错,对这样的损伤做到这一步已是不错了,特点使然。

但膝关节面的平整与大量钢丝的存在、软组织严重挫伤，一旦失败，只能导致截肢平面的上升，但是选择保守治疗是临床中首选的，不管首选截肢是否正确，从患者家属方面来说，选择保守的可能性都是更大，如果该例患者小腿及足成活，可行膝关节置换，但至少是1~2年之后的事情了，胫骨平台及上端的坚固性对假体的支持有待考虑。一个很典型的四肢关节创伤病例。

天*

这么重的开放性伤
被你用钢丝捆呀捆呀
血运估计完蛋了
大概要截肢了

t***h

谢谢各位的回贴，我给各位介绍一下现在该患者的情况。                               今天是术后第五天，患者一般情况稍差，贫血貌，面色苍白，T37.8C,BP110/70mmHg,复查血常规：WBC8.6*10/L,RBC3.2*10/L,HGB68g/L,
无畏寒，发热。诉纳差，腹胀，大小便正常。这几天情况观察，缝合口渗出液较多，为淡血性液及黄色血浆，无脓性液（引流条于术后48h拔除）早晚各更换敷料一次，查ALB28g/L,予以补充人血白蛋白，今天还输悬浮RBC2u,纠正贫血。肢体肿胀但较前几天有消退，末梢血循环尚好，亦无感染的情况，保肢目前是没问题，但挫伤皮肤是否能成活还不好说，还有待继续观察，不能避免要做皮瓣移植的可能性。腓总神经支配区域触觉丧失（术中腓总神经是断裂，无法吻合）以后会遗留足下垂及马蹄内翻足畸形。今天换药时照的片附于后，供参考。                                                                                                                    大家能否来探讨一下此患者的愈后问题，因患者胫骨平台外侧，胫骨上段及腓骨头处骨质严重碎裂，前后交叉韧带断裂，膝内外侧半月板破裂（已无法修复）以后关节功能是不行，正如月满西楼斑竹所说“胫骨平台及上端的坚固性对假体的支持有待考虑”，我们这医疗技术水平有限，后期膝关节置换的问题望各位同仁提供你们宝贵意见！！！

许*遥

总体来看，楼主对本例患者的处理很好，特别是作为基层医院，能够做到这样已经很难能可贵。对于本例患者我的意见也是保肢。如果当时能够应用解剖钢板固定就更好，另外对于粉碎性骨折植骨也是必要；当然用这样的标准要求乡医院有些苛刻。建议对于这些难度较大的患者在病情稳定后尽可能转上级医院。

许*遥

对于这例患者本人认为可能不是膝关节置换适应症，目前要解决的是皮肤缺损的问题以及以后骨不连和膝关节僵直的问题。

月**楼

如从愈后结论看初始治疗方案，保肢是对了。你们做的也不错，对于膝关节及胫腓骨上段的粉碎性骨折，行解剖钢板固定是不正确的选择，楼主选择跨关节单边外固定架固定是正确的，术中可行或不行（考虑二期关节置换）有限切口，对关节面进行整复。只能考虑关节置换了，前后交叉韧带、内外侧副韧带、半月板等组织的完全性损伤，靠传统开放复位手术及关节镜手术做修复重建都是不可行。
希望看到你以后的治疗情况，别忘了把术后的片子留下来。


edited by 月满西楼 on 2005-7-5 at 03:35 PM

p****s

治疗基本对症，不过1 外固定架长度稍短，不够坚强
                             2 术中钢丝应用太多，骨不连的几率太大，并且为二次手术增加难度，虽然复位满意但血运不佳，并且增加术后感染、骨髓炎的几率。建议皮肤条件改善后行内固定，取出钢丝，换长度合适的外固定架。
                             3 同意版主得意见，早期截肢的愈后较好，患者痛苦小，生活质量也高，有利于减少并发症。关节置换暂不考虑，患肢一年之内不能负重，所以膝关节功能不大。
                             4 本人意见若该患者皮肤条件不好，感染，休克，建议行截肢术  理由一神经断裂二粉碎骨折三皮肤条件不佳

t***h

谢谢你们提供的治疗意见，但本人对许逍遥同行提出的——“如果当时能够应用解剖钢板固定就更好，另外对于粉碎性骨折植骨也是必要”有看法。此患者挫伤以膝外侧为严重，髌韧带，髌骨外侧支持带，髂胫束及股二头肌止点均严重挫伤断裂，软组织严重挫伤，胫骨平台外侧，胫骨上段及腓骨头处骨质严重碎裂，约十余块碎骨块，胫骨完整性已不复存在，（可惜术中没有留下照片）胫前动脉挫伤断裂并有血栓形成，加之裂口污染严重（根据Gustilo分类属ⅢC）我们费了九牛二虎之力将碎骨块拼凑起来，维系骨的大体完整性，才能使用外固定支架固定（可参照术前X-ray片）。照当时情况解剖钢板是没法用的，根据Gustilo分类Ⅰ度和Ⅱ度污染程度不重，采用带锁髓内针或解剖钢板内固定，对严重粉碎性骨折行植骨术。Ⅱ度污染程度重，软组织条件差，伤后超过12h就诊和Ⅲ度的胫腓骨开放性骨折，采用外固定支架固定。对严重的粉碎性骨折，软组织条件允许尽量取髂骨或异体骨植骨，防止骨不连或骨不愈合。但此患者属Ⅲ度骨折，若用传统的治疗方法清创后用钢板、髓内针内固定，内加植骨术，这些治疗方法存在着感染、钢板外露，容易发生骨髓炎等可能，更何况此患者软组织严重挫伤。所以我们放弃植骨及钢板内固定，而采用简单的钢丝，螺钉，克氏针内固定+外固定支架固定，便于观察处理伤口。另“膝关节置换适应症”问题看以后胫骨上段及平台的愈合恢复情况，望大家提出宝贵意见！！！并希望此患者早日康复！

天*

大家讨论了很多
本人有几个疑问，望诸位同道解惑
1.就本例病人，手术后骨折愈合的几率要多大？
2.如果病员骨头长好了，他这条腿还能有什么功能呢？
3.谈关节置换，换了又如何呢？何况，病员经济能够承担吗？

f*f

骨架重建固然重要，但关节功能也重要，就该患者而言，当时就可考虑前后交叉韧带的修复，无法修复时可用深筋膜替代

天*

楼上的，什么重建前后交叉韧带呀，简直是胡说哈！再回去好好看看书吧

月**楼

Originally posted by fjf at 2005-7-6 07:05 PM:
骨架重建固然重要，但关节功能也重要，就该患者而言，当时就可考虑前后交叉韧带的修复，无法修复时可用深筋膜替代

受伤当时第一次手术直接行前后交叉韧带重建时不可能的.随着临床工作的深入,慢慢就会明白了.

l****r

该病例可以考虑全膝关节置换术！
不过本例术者使用外固定架和钢丝固定，手术能够做到这样，实在是很难能可贵了！后期要考虑骨折的愈合和植皮，膝部皮肤极有可能坏死。而且膝关节的功能障碍是避免不了的了，如果患者经济条件够好的话，膝关节置换术应该是手术的首选方案！

y****g

全膝关节置换，我们一个69岁老年患者 做后回复很好的！

y****3

没见到片子 遗憾

伤*

学习了，开放骨折治疗原则：先清创外固定再二期处理，楼主做得很对。

小*苏

综合因素考虑啊

小***q

截肢固然不对，楼主做的很好，鼓掌

l****f

很好
像这种开放性粉碎性骨折，一般清情况下要保留肢体的，给外固定架固定，看后期情况，可能要做膝关节融合
除非血管损伤非常严重，无法修补，不过考虑基层医院能做到这样很不错了