有机磷农药中毒抗毒剂的合理使用

j****u

黄韶清　邱泽武


　　有机磷农药中毒的抗毒药有两大类,生理拮抗剂(抗胆碱能药)与中毒酶重活化剂(又称复能剂)。生理拮抗剂主要有两类:(1)外周性抗胆碱能药,如阿托品、山莨菪碱等,主要作用于外周Ｍ受体,对中枢作用小。(2)中枢性抗胆碱能药,如东莨菪碱、苯那辛、苄托品、丙环定等,对中枢Ｍ、Ｎ受体作用大,对外周Ｍ受体作用小。此外,尚有神经节阻断剂(作用于外周Ｎ1受体,如六烃溴铵)和神经肌肉阻断剂(肌松剂作用于外周Ｎ2受体,如箭毒碱),但因毒副作用较大,临床上很少应用。最近新研制一种抗胆碱能药盐酸戊乙奎醚(又称长效托宁),对中枢ＭＲ、ＮＲ和外周ＭＲ均有作用,作用比阿托品强,选择性作用于Ｍ1、Ｍ3受体亚型,对Ｍ2受体亚型作用极弱,因而心律增快的副作用小,作用时间较长,生物半衰期约6～8ｈ。中毒酶重活化剂主要为肟类重活化剂,此类药物可使被有机磷农药抑制的ＣｈＥ恢复活性,亦作用于外周Ｎ2受体,拮抗外周Ｎ症状。有下列几种:(1)氯解磷定(氯磷定,ＰＡＭ Ｃ1),重活化作用强,毒性小,水溶性大,可供静脉注射,亦可供肌肉注射,市场有售,是我国目前最好的重活化剂。(2)碘解磷定(解磷定,ＰＡＭ Ｉ),重活化作用较差,毒性小,水溶性小,只可供静脉注射,市场有售,是我国次选的重活化剂。(3)甲磺磷定,为解磷定的甲磺酸盐,水溶性小,只可供静脉注射,我国市场无药,主要在英国使用。(4)双复磷(ＤＭＯ4),重活化作用强,毒性较大,水溶性大,可供静脉注射,亦可供肌肉注射。但目前我国市场无{MOD},多见于欧洲各国。(5)双解磷(ＴＭＢ4),重活化作用最强,毒性大,水溶性大,可供肌肉注射。因对肝脏毒性大,我国已取缔其使用,仍用于美国及北约组织国家。(6)ＨＩ6,重活化作用强,对多种有机磷(包括难治性神经性毒剂梭曼)抑制的胆碱酯酶有重活化作用,毒性小,水溶性大,但水溶液不稳定。尚未广泛应用于临床,我国市场无{MOD}。为了在战时给有机磷类化学毒剂(神经性毒剂)中毒伤员进行战地急救,将生理拮抗剂与中毒酶重活化剂联合组成复方,称为神经毒急救针。急救针系根具有机磷毒物中毒救治的治疗原则(见后),选用了较好的(药效学与药物动力学)药物组成,不但对神经性毒剂中毒有较好的疗效,且对有机磷农药中毒的疗效也非常显著。国外如前华约组织国家的ＮＥＭＩＣＯＬ复方(含阿托品、苯那辛及双复磷)和北约组织国家的ＴＡＢ复方(含双解磷、阿托品及苯那辛)。我国的解磷注射液(含阿托品、苯那辛及氯磷定)和苯克磷注射液(含苄托品、丙环定及双复磷)。一、合理地使用抗毒药1.早期用药。有机磷农药毒性大,中毒症状发展快,生理拮抗剂用药不及时可因支气管痉挛及分泌物堵塞支气管而致外周性呼吸衰竭,中毒剂量大时由于呼吸中枢抑制而致中枢性呼吸衰竭,两者均可迅速导致死亡。另一方面,中毒酶有发生“老化”的过程,不尽早使用复能剂则中毒酶“老化”后就难于重活化,增加了救治的难度。因此,给药愈早,疗效愈好。2.联合用药。中毒早期抗胆碱能药应与中毒酶重活化剂(复能剂)伍用———抗胆碱能药可拮抗中枢Ｍ、Ｎ作用和外周Ｍ样中毒症状,但对被抑制的ＣｈＥ活性无重活化作用;肟类中毒酶重活化剂能使被抑制的ＣｈＥ恢复水解乙酰胆碱的活性,且能拮抗外周Ｎ样中毒症状(肌颤、肌无力),但无拮抗中枢Ｍ、Ｎ作用,也不能拮抗外周Ｍ样中毒症状。因此,中毒早期抗胆碱能药应与复能剂伍用,才能达到最好的治疗有机磷农药中毒的目的。外周性抗胆碱能药和中枢性抗胆碱能药伍用———外周性抗胆碱能药(例如阿托品)能较好的拮抗外周Ｍ样中毒症状,但拮抗中枢Ｍ、Ｎ的作用弱;中枢性抗胆碱能药(例如苯那辛)有较强的拮抗中枢Ｍ、Ｎ的作用,而拮抗外周Ｍ样症状的作用较弱。因此,两者联合用药才能产生最好的抗胆碱能作用。最新的研究表明,有机磷农药中毒时,中枢Ｎ受体首先被积聚的ＡＣｈ激动,然后很快发生脱敏反应,即Ｎ受体不再被ＡＣｈ激动。脱敏的Ｎ受体能改变Ｍ受体的构象,从而改变Ｍ受体的兴奋性,Ｍ受体对ＡＣｈ更加敏感,对Ｍ受体的拮抗剂(如阿托品)的敏感性降低。最终结果是脱敏的Ｎ受体增强了ＡＣｈ对Ｍ受体的作用,而减弱了Ｍ受体拮抗剂的作用。此研究结果进一步阐明了外周性抗胆碱能药和中枢性抗胆碱能药联合应用的必要性。3.足量用药。药物只有在血液中达到一定浓度时才能产生最好的疗效。治疗有机磷农药中毒时,首次足量给予抗毒药疗效高恢复快,可减少重复用药次数和用药总量。有机磷农药中毒的早期的死亡原因是Ｍ样中毒症状支气管痉挛和支气管分泌物过多导致的呼吸道阻塞,轻则呼吸困难,重则窒息致死。因此,应迅速给予足量的外周抗Ｍ作用强的药物(如阿托品),以解除支气管痉挛和终止支气管分泌。但足量用药不等于过量用药,抗胆碱能药足量的指标是Ｍ样症状消失(首要的是支气管痉挛解除和支气管分泌停止)并出现“阿托品化”的指征(口干、皮肤干燥及心律增快到90～100次 ｍｉｎ),瞳孔大小、颜面潮红和神志变化不能作为达到“阿托品化”的指标。有机磷农药中毒应用阿托品治疗后,有多种因素可使瞳孔不扩大,眼睛局部染毒就是一个明显的原因;足量给予阿托品后可出现颜面潮红,但过量阿托品可出现颜面苍白;过量的阿托品也可使神志改变,轻则躁动、谵妄,重者昏迷。因此,不能以瞳孔大小、颜面潮红和神志变化作为达到“阿托品化”的必需指标,否则常导致阿托品严重过量,发生阿托品中毒或死亡。但也要注意,足量的另一种含义是合适的剂量,不是过大的剂量。剂量适当则疗效好且无明显副作用,剂量过大会出现胆碱能神经兴奋的表现,而认为中毒症状加重需加大剂量,导致产生恶性循环。Ｍ受体有Ｍ1、Ｍ2、Ｍ3…等亚型,胆碱能神经末梢突触前膜的Ｍ2受体起一种负反馈调节作用,控制着神经末梢ＡＣｈ的释放。阿托品无选择性的作用于各Ｍ受体亚型,阿托品过量后,除阻断ＡＣｈ对突触后膜Ｍ受体的作用外,并阻断了ＡＣｈ对突触前膜Ｍ2受体的负反馈调节作用。负反馈调节作用被阻断,则导致神经末梢释放ＡＣｈ增多。另一方面,过量的阿托品可抑制ＣｈＥ活性,使ＡＣｈ进一步大量积聚于突触间隙。而大量的ＡＣｈ将使中毒病人发生肺水肿、脑水肿等类似严重有机磷农药中毒的症状。肟类重活化剂氯磷定首次应给予足量(负荷量)静脉注射或肌肉注射。氯磷定的有效血药浓度为4ｍｇ Ｌ,最高作用浓度为17ｍｇ Ｌ。首次肌肉注射给药0 5ｇ,血药浓度可达到4ｍｇ Ｌ,给药1 5～2 0ｇ可达到15ｍｇ Ｌ。而且只有首次静脉注射或肌肉注射才能过到有效血药浓度,静脉滴注由于给药速度慢,药物半衰期短、排泄快,达不到有效血药浓度。氯磷定的足量指标是外周Ｎ样症状(如肌颤)消失,血液ＣｈＥ活性恢复至正常的50%～60%以上。一般抗毒药的首次给药剂量应下表,亦可根据病情调整用量。4.重复用药。有机磷农药进入机体后,在体内的生物半衰期较长,经24～48ｈ至数天才能完全代谢排出体外,中毒剂量较大及洗消(洗胃或皮肤清洗)不彻底时存留时间更长。而抗毒剂的生物半衰期短,作用时间相对较短,如阿托品为2～3ｈ,肟类重活化剂为1～2ｈ。故必须重复给予抗毒剂以巩固疗效,直至有机磷完全排出为止。但必须根据农药的种类、中毒途径、中毒剂量、中毒者的病情(临床表现、对治疗的反应和ＣｈＥ活性)及药物的作用时间,间隔不同的时间重复给予适当的剂量,至出现药物足量指征后改用小剂量以维持阿托品化(维持量),不可机械地定时地重复同一剂量,以免药物过量。一般而言,在彻底洗消的前提下,轻度中毒不需重复给药,中度中毒首次足量给药后一般重复1～2次即可,重度中毒首次足量给药后30～60ｍｉｎ未出现上述药物足量指征时,则根据上述原则重复给予适当的剂量。肟类重活化剂主要根据外周Ｎ样症状(如肌颤)及血液胆碱酯酶活性重复给药,因此最好间隔30～60ｍｉｎ测定ＣｈＥ活性一次,以指导用药。近来国外一些作者认为只要使用阿托品,就应同时伍用适当剂量的氯磷定。小剂量抗毒药维持阿托品化的剂量和时间,也应根据农药的种类、中毒途径、中毒剂量、洗消是否彻底及中毒者的病情(临床表现、对治疗的反应和ＣｈＥ活性)而定。如口服乐果中毒、剂量较大、长时间昏迷、对重活化剂反应较差及ＣｈＥ活性较低,抗毒剂的维持剂量要大些,时间可长些(5～7ｄ)。一般来说,当中毒患者经急救治疗后,中毒症状基本消失,血液ＣｈＥ活性稳定在50%～60%以上,即可停用抗毒剂。因为长期应用小剂量阿托品也可引起神经突触和靶器官中Ｍ受体上调,且使Ｍ受体对ＡＣｈ的敏感性增加,导致出现阿托品依赖现象或植物神经功能紊乱。二、有机磷农药中毒救治中应注意的其他问题1.彻底清除未被机体吸收进入血流的毒物。消化道中毒的洗胃,一次不彻底可进行多次;服毒量大时,首次洗胃后保留胃管,间隔3～4ｈ再次洗胃。体表皮肤染毒以肥皂(或碱面)、清水清洗,并注意隐蔽部位(毛发根部和指甲下)的清洗。眼睛染毒以大量2%碳酸氢钠或3%硼酸或清水冲洗。2.不要忽略了综合对症治疗。重度有机磷中毒常发生许多并发症,如酸中毒、脑水肿等可影响“阿托品化”指征的出现,常导致阿托品用药过量。大量清水洗胃引起的低钾血症,可导致室性心律不齐。并发的呼吸、循环衰竭如不及时处理,则抗毒剂来不及产生作用病人即已死亡。3.治疗急性期过后的中间型综合征。急性有机磷农药中毒经救治后,胆碱能危象症状消失,意识清醒或未清醒,即中毒后1～4ｄ,又出现第Ⅲ Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对颅神经支配的肌肉出现肌无力和呼吸肌麻痹,导致呼吸困难和衰竭。此种情况多发生在重症中毒及早期重活化剂用量不足的患者,治疗主要是应用人工机械通气及必要的对症治疗。有作者建议在应用人工机械通气的同时给予突击量氯磷定,用法为:每ｈ肌肉注射氯磷定1ｇ,连续3次;后每2ｈ注射1ｇ,连注3次;而后每4ｈ肌注1ｇ,直至24ｈ。24ｈ后,每4～6ｈ肌注1ｇ,连用2～3ｄ。
思考题:
1.简要叙述有机磷农药中毒抗毒剂的合理使用。
2.有机磷农药中毒救治中主要应注意哪些问题?

j****u

郑红珊 吴宾疆
急性有机磷农药中毒(AOPP)患者家属及意识较清楚的患者，心理状态常以焦虑不安为主时时向医护人员提出种种苛刻要求。此时，医护人员切忌产生厌烦情绪，应以安慰的语言为主，采取忍让、说服的态度，善于捕捉口服中毒事由发生的主要线索，尽快地弄清服用毒物的类别，请患者亲属努力找到毒物的盛装容器、呕吐物等，若有涉及人身安全的他杀迹象，还应及时通知**机关以便案件的侦破。在具体的护理工作中，应特别注意以下问题。?
一、有关洗胃的护理事项?
洗胃是否彻底，是AOPP抢救成功与否的关键之一。在未弄清楚服毒农药的情况下，一般以近似的等渗盐水冲洗较宜，即在一桶水中(约1 0000 ml）抓食盐一把(约80～100g)溶解后，可配成接近1%的盐水，使冲洗液的盐浓度略高于体液，水温以26～32℃为宜。安置胃管尽量地争取经鼻插放以便固定。胃管插入后再按常规方法测试胃管是否已进入胃中。每次进水量约300～500 ml，患者采侧卧头低脚略高**，液体进入后，柔擦上腹部，随即吸出冲洗液。亦可变换**，反复洗之。洗胃中必须强调：①当服用的药物品种不清时，第一次冲洗出的胃内容物应用清洁试管或容器盛好，以备检。②应努力保持冲洗液进出量的平衡，并详细记录。③若胃内容残渣过多而易阻塞胃管时，应尽量用**咽喉部或催吐的方法吐出。④对确实无法洗胃者，经过慎重考虑，征得患者家属和有关方面的认同和签字后，可作胃造瘘冲洗，但此法切不可作为洗胃的首选。⑤洗胃前应全面地、认真地检查其生命体征，若生命体征的变化指示插放胃管有危险，应将利弊关系向家属说明。⑥洗胃的冲洗次数与液体量，应以洗出的液体无色、无味为基本原则，一般为1～2万 ml左右。⑦在洗胃的同时，应尽快地建立可靠的静脉通道。⑧洗胃结束后经胃管中注入50%硫酸镁或硫酸钠40～80ｍｌ导泻。⑨要彻底清除患者衣着与头发的农药污染，如更换衣物、彻底洗头及全身清洗等。⑩对有心、肺功能衰竭者，对在洗胃过程可能发生的意外要有充分的评估，尚须尽量避免误吸的发生。?
二、ＡＯＰＰ抢救用药过程中的护理?
在充分洗胃后，按医嘱使用阿托品和复能剂，全程、细致的病情观察、记录，是医生用药恰当与否的关键所在。密切观察病情的变化，特别是注意阿托品过量中毒与用量不足的ＡＯＰＰ反跳的鉴别。我们强调对重型ＡＯＰＰ患者必须作特别病情记录，以便做到治疗过程中药物用量增减有依据，切实地体现出用药时“观察中使用，使用中观察”的原则。?
三、ＡＯＰＰ的心理护理?
对故意服毒轻生者，决不能轻视或取笑，要关心他(她)们，用贴切、善良的语言激起其求生的欲望。待患者脱离险情而进入恢复期时，可和他(她)们共同探讨人生的价值和对生活的向往，积极鼓励轻生者珍惜生命。对于少数畏罪**者，医务人员应在有关部门的配合下诊疗，不能有任何粗鲁言行。对待生产性中毒或误食误用而致中毒的患者，应多加解释和安慰，努力消除其恐惧心理。群体中毒时，应将患者分散诊治，尽可能地做到不将中毒程度不同的患者放在同一个病房内，以免相互影响。对于患者主诉的不适感或急性期可能出现的某些精神障碍，应加强观察与鉴别，并将有关情况向医生作及时的反应或在护理记录中予以表述。?四、对AOPP患者的生活护理?
急性中毒的第1～2ｄ，不进饮食对患者并无多大妨碍，可先进流质，并禁忌油、酒类食物，以减少有机磷毒物的吸收，若伴有肠麻痹、胰腺炎者均应禁食。作剖腹造瘘洗胃者在伤口未闭合或未拔管之前，应暂禁食。?AOPP后的最初72ｈ，一般应卧床休息，乐果及***等中毒者卧床时间应相对延长到5～7ｄ。凡伴有明显的心肌损害，并发心律失常或Q /T间期延长综合征未纠正之前，一般不要随意下床活动，更不能离院外出。污染衣服、鞋袜均应全部脱换，被污染的头反应清洗，换下的污染衣物不宜重用。在探视者中，若发现有被污染的衣着者，一律谢绝入病室。?
五、有关ＡＯＰＰ护理技术中的几个问题?
１． 昏迷期的护理。绝大多数ＡＯＰＰ患者的昏迷均发生在中毒早期，少数见于恢复期病情反复的过程中。对于较长期的昏迷患者，则应进行包括褥疮护理在内的昏迷常规护理。中毒后狂躁不安者，要予以保护性约束，以利治疗并防跌伤。重度ＡＯＰＰ患者病情重、转变快，故应迅速建立可靠的静脉通道，经常巡视，观察患者的呼吸、脉搏、血压、瞳孔、口鼻分沁物、肌颤和意识状态等方面的变化。确保呼吸道通畅，患者的头应稍后仰，颈项部都要垫高，舌后缩者应用舌钳外拉，呼吸道分泌物宜随时用吸引器清理。
２． 恢复期的护理。患者神志清醒后，可先拔除导尿管，其次再考虑拔除胃管，但造瘘洗胃留置的导管必须在手术后5ｄ以上方能拔除，此前应天天换药，管口夹紧并包扎好。治疗过程中患者神志转清，决不等于完全脱险，此时仍有反复的可能，特别注意有无阿托品用量不足的“反跳”或过量而引起的中毒，或出现中枢性呼吸衰竭、中间综合征(IMS）等，发现各种异常的表现，都必须通知医生予以积极处理。
思考题：?
１．给ＡＯＰＰ患者进行洗胃的护理要点是什么??
２．对不同原因AOPP患者的心理护理应注意什么??

j****u

王汉斌 阮金秀
急性有机磷农药中毒(AOPP)可致各重要器官损害，引起心源性猝死、呼吸肌麻痹等并发症，如何正确认识与防止是提高AOPP救治成功率的关键，也是临床急诊医师经常面临的问题。?
一、心脏的毒性损害?:有机磷农药(OP)对心脏毒性损害的病理改变为心肌细胞脂肪变性，心肌间质充血、水肿，单核细胞浸润，心外膜点状出血，右心房和左心室轻度扩张，多数病例有心肌纤维断裂现象。OP可引起各种类型的心律失常，其机制可能与抑制胆碱酯酶(CHE)，使神经末梢释放的乙酰胆碱(ACH)不能水解，从而影响心脏的传导功能；或OP直接对心肌细胞的毒性作用有关。对心脏的损害，可使心肌收缩力减弱、冠脉供血不足，严重者可发生中毒性心肌炎。由于心肌广泛损害、缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒、低钾等多种因素而导致心力衰竭。AOPP可发生猝死，猝死的时间越短，尤其是即刻死亡者，心源性猝死的可能性越大。一旦发生心脏骤停，各种心脏复苏措施很难奏效，即使起初心脏能复跳，但数分钟后心搏即又消失，心电图呈电—机械分离现象，最终心电静止而致死亡。很可能这是毒物造成的心肌麻痹之故。能引起心肌损害的农药有：内吸磷、对硫磷、***、***、乐果、甲胺磷、磷胺、三嗪农、***、灭蚜净、杀扑磷、异丙磷等，其中内吸磷中毒者发生率较高，亦比较严重。?防止：1)纠正电解质及酸碱平衡紊乱，改善缺血、缺氧，预防心搏骤停的发生。2)频发性室性早搏多因低血钾所致，经补钾后可自行消失；Q,T间期延长—尖端扭转型室性心动过速(TAP)，Q,T间期延长不需特殊治疗，一般给予钾盐即可，但发生TAP则需紧急处理，包括纠酸补钾；静滴异丙肾上腺素及食道心房调搏，提高心律至?120次／min以上；引起室颤者应即除颤。(3)中毒性心肌炎可用大剂量糖皮质激素治疗。?
二、呼吸系统损害?
AOPP对呼吸系统的损害常是最严重的，而死亡的主要原因往往是呼吸衰竭，呼衰可分为中枢性和外周性。常见的原因有肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢麻痹。?首先，因胆碱酯酶的抑制作用致毒蕈碱(M)样症状的出现，支气管平滑肌收缩、呼吸道分泌物积聚，两肺可听到密集的干湿啰音，造成通气下降、换气障碍。再者由于OP对肺毛细血管及间质产生直接损害作用，造成肺泡Ⅰ型和Ⅱ型上皮细胞破坏，肺泡表面活性物质减少，加之同时心功能亦受损害及可能大量低渗液(如因用大量低张性洗胃液或大量过快静脉输液等)的吸收，均可导致肺水肿。另外，还有代谢产物、有机磷杂质、溶媒及添加剂的毒性作用，其中以杂质三烷基硫代磷酸酯类的毒性比较突出，目前认为它可较特异地对肺造成损害，导致迟发性肺水肿、呼衰及死亡。此作用不能被阿托品、解磷定等所阻止，成为“反跳”的重要原因之一。?由于临床中毒后洗胃不彻底、污染衣物未及时清除使毒物反复从胃肠道、皮肤吸收及脂肪库中的毒物不断入血等因素，使人体反复染毒，长时间保持低酶状态，使神经末梢释放的ACH大量聚积，导致神经—肌肉接头传导阻滞而出现肌震颤等烟碱(Ｎ)样症状。当Ｎ样症状由兴奋转为抑制时，患者出现肌无力、呼吸肌麻痹。呼吸肌麻痹包括膈肌及其他辅助呼吸肌，但以膈肌为主，可以是部分的，也可以是完全的，可导致外周性呼吸衰竭，表现为：呼吸节律整齐但呼吸运动减弱，呼吸变浅，频率逐渐由快变慢。?OP脂溶性很强，极易进入血脑屏障，对呼吸中枢产生抑制，导致中枢性呼衰。而作为溶剂的苯、酚及甲醇对中枢神经系统细胞膜的脂质有破坏作用，亦可抑制中枢，引起精神、神经症状。同时由于肺水肿、脑水肿的存在和发展，水电解质、酸碱平衡紊乱，缺氧的加重等，均可导致中枢性呼吸衰竭。?防止：1)早期、彻底、反复洗胃及足量解毒药物应用，能有效预防呼吸肌**发生。2)肺水肿：阿托品、东莨菪碱对OP所致肺水肿有特效，一般选用东莨菪碱，它还能解除支气管痉挛、镇静、兴奋呼吸中枢和增加冠脉血流量等。短期大量使用糖皮质激素对帮助患者渡过中毒应激期、防止中毒性肺水肿均有益处，但注意不要大量使用氢化考的松。洋地黄类强心剂慎用，脱水剂和利尿剂不宜应用，**则禁用。3)呼吸中枢麻痹：阿托品、东莨菪碱对中枢有兴奋作用，以后者为强；神志不清或紫绀者酌用呼吸**，必要时行气管插管、机械通气。?
三、脑损害?
ＯＰ具有强烈的神经毒样作用，可引起脑细胞间质水肿，细胞脂肪变性，脑屏障受损，脑组织毛细血管通透性增加以及阿托品的大量应用引起脑血管扩张，均可导致脑水肿。此外，阿托品过量中毒也可产生脑水肿。脑损害发生率约占12%，致颅内压迅速增高，脑血流量下降，造成脑损害，引起或加重中枢性呼衰。一般脑水肿的临床表现如脉搏变慢、血压升高、瞳孔变化、球结膜水肿和视**水肿等在有机磷中毒者表现不明显或被抗胆碱药的作用所掩盖。在救治过程中，如出现患者昏迷程度加深、四肢出现小抽搐(要与肌颤鉴别)、呼吸节律不整和阿托品等抗胆碱作用减弱时，应考虑为脑水肿表现。此时使用脱水剂及激素治疗，常能收到极好的效果。短期大剂量激素应用，可稳定溶酶体膜，有利于减轻脑水肿。凡是昏迷时间较长者，不论有无上述脑水肿的临床表现，均须给予20%甘露醇250 ml快速静滴，每6～８ｈ 1次，配合抗毒剂治疗至患者神志恢复为止。?
四、中毒性肝损伤?
OP在体内分布以肝脏浓度最高，其系非亲肝性毒物，但在较大剂量接触时，部分患者也可发生肝损害，尤以胃肠吸收者存在肝—肠循环，肝损害更为明显。发生肝细胞损害与中毒程度有关，中毒愈重，肝脏损害愈明显。?氧自由基可能是肝细胞损伤的主要机制之一。OP在体内的代谢过程由肝脏完成，可产生大量自由基。由于经口OP中毒后存在肝—肠循环，尤其是经肝脏代谢后毒性增加的***，这样可使肝脏反复多次受到毒物攻击，愈加重肝损害。其次，肝脏微循环障碍也是致肝损伤的机制之一。此外，还可通过其它途径，如缺血缺氧、能量{MOD}不足、细胞内钙离子潴留和细胞通透性增高等均可造成肝损伤。?中毒性肝损伤其临床症状多呈急性轻症型，并常被中毒所致的M样、N样症状所掩盖而漏诊。血清中酶的浓度发生规律性变化，谷丙转氨酶在中毒的第2ｄ达高峰并持续2ｄ后逐渐下降，故宜及时、反复测定患者肝功能，以便及时准确地了解中毒患者肝脏损害程度。?治疗上予以维生素B-6、肝泰乐等保肝药物并给予疏肝利胆中药(茵陈60ｇ、柴胡15ｇ、白芍15ｇ、大黄20ｇ，煎煮2次，每次20min，过滤合并2次煎液，并浓缩至200～３００ml低温保存，分早、晚两次胃管注入)治疗。后者可通过下列途径对OP引起的肝损伤起保护作用：(1)抑制过氧化反应，减少自由基损伤；(2)疏肝利胆，促进胆汁排泄；(3)活血化瘀、改善微循环；(4)促进肝细胞再生；(5)提高免疫功能，增强抵抗力。?
五、肾脏损害?
某些OP如对硫磷可引起肾小管坏死，出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭表现，应按急性
肾功能衰竭处理。?
六、中间综合征(IMS)?IMS发病时间为OP中毒后2～４ｄ，个别为7ｄ，是AOPP经过救治于急性胆碱能危象(ACC)消失后，继迟发性周围神经病(OPIDP)之前出现的以肌无力为突出临床表现的一组症候群。主要受罹部位为肢体近端肌肉、屈颈肌、颅神经Ⅲ～Ⅶ和Ⅹ运动支支配的肌肉，重症可因呼吸肌麻痹致外周呼吸衰竭而死亡。其肌力减弱的症状表现为：1)睁眼或张口困难、咀嚼无力、额纹变浅、鼓腮漏气、伸舌、吞咽困难、声音嘶哑。2)转颈及耸肩力弱、抬头困难、屈颈肌无力。3)呼吸肌麻痹症状：憋气、胸闷、窒息感、严重紫绀。胸部外观见呼吸肌及辅助呼吸肌震颤，呼吸节律和频率紊乱，双肺呼吸音逐渐消失，最终出现周围性呼衰。早期病人神志清、躁动、紧张恐惧，表现出强烈的求生欲望，不久便出现低氧血症，引起各脏器功能衰竭，处于昏迷状态。对二甲氧基类OP重度中毒患者，在ACC消失后仍需住院1周，密切观察肌力情况和呼吸节律，积极作好抢救呼吸肌**准备工作。一旦发生ＩＭＳ致呼吸衰竭，治疗的关键是快而有效地建立呼吸通道，予以人工呼吸机正压通气治疗。复能剂能直接对抗呼吸肌麻痹，可给予突击量氯磷定方案治疗：即氯磷定1.0，ｉｍ ｑ１ｈ×３；而后ｑ２ｈ×３；之后ｑ４ｈ至２４ｈ。24ｈ后，ｑ４～6 ｈ，连用2～3d。此为一疗程。以后视病情而定，口服中毒者，脱机后氯磷定仍需按ｑ６ｈ维持2～３ｄ。肝泰乐可以对OP中所含之有机溶剂苯、甲苯、***等杂质解毒，从而逆转其对组织细胞的毒性损害，减轻或消除与OP的交互性毒性增强作用。?
七、迟发性周围神经病?
1960年尹氏首次报道一例1059中毒后引起的周围神经病，以后又相继出现各种ＯＰ中毒所致ＯＰＩＤＰ的病例。国内至今发现的品种有含氟磷酸酯类、三苯基磷酸酯类和酯羟基类，它们分别包括：***氟磷、丙氟磷、甲氟磷、***、对硫磷、甲基对硫磷、内吸磷、***、***、氧化乐果、乐果、甲胺磷、乐胺磷(甲胺磷和乐果混合剂)、三硫磷、苯硫磷、溴苯磷、对溴磷、三甲苯磷、毒死蜱、坏虫磷、杀螟松、保棉丰、稻瘟净、氯蜱硫磷。其发病机制与ＣｈＥ抑制无关，系ＯＰ抑制神经组织中的神经病靶酯酶，并使之老化，引起神经轴突脱髓鞘变性的一种毒性反应。临床发生率约5%，多见于重度中毒患者，主要表现为感觉—运动型多发性神经病。通常首先累及感觉神经，逐渐累及运动神经；起初多见于下肢远端部位，然后逐渐发展，并波及上肢；一般下肢较上肢严重，运动障碍较感觉障碍明显，病变两侧对称。1)感觉异常：表现为肢端麻木，呈手套、袜套样改变，常从远端开始，逐渐向近端发展，占91?6%；其他尚有痛、触觉过敏或减退、丧失、皮肤呈烧灼感、触电感或蚁行感。2)运动异常表现：以双手无力多见，占72%。下肢较少，但往往较重，出现肌无力、共济失调，逐渐发展为驰缓性麻痹，表现为垂足、垂腕、腱反射消失、行走困难。严重者可出现肢体远端肌萎缩，少数患者后期可发展为痉挛性麻痹。3)神经衰弱综合征：头晕、头痛、耳鸣、失眠、多梦、记忆力减退、急躁易怒等。4)植物神经功能紊乱：多汗、心悸、恶心、呕吐、四肢发凉。5)中毒性脑病：少见，可有意识障碍、去大脑强直样改变。出现声音嘶哑、构音困难、呛咳、咀嚼无力、咽腭反射消失，交替脉、呼吸改变，重者发展为延髓麻痹而致死。6)精神障碍：幻视、幻听、妄想狂躁、哭笑无常；缄默无语，双目、牙关紧闭，全身僵直，呆板少言，甚至癫痫样抽搐。?治疗上尚无特殊方法，其病程是一种良性经过。可使用糖皮质激素、维生素B族、三磷酸腺苷、谷氨酸、地巴唑、加兰他敏、胞二磷胆碱诸药，配合理疗、体疗、针灸和**治疗。早期及时治疗，绝大多数恢复较快，如发展到运动失调和麻痹，则恢复较慢，一般在6个月至2年可痊愈，鲜有遗留永久性后遗症的患者。?
八、反跳?
占病死率的7%～８％，可能与中毒性心肌损害有关。反跳原因：1)毒物继续吸收：①洗胃不彻底；②某些OP(如乐果、对硫磷)经肝氧化作用使毒性增强数十至数百倍，通过肝—肠循环重吸收；③贮存于脂肪库中的OP不断释放入血。2)ACH蓄积增多：①延误抢救时机，使中毒酶衍变成半老化酶；②目前使用的肟类复能剂对毒物复能疗效差(如乐果、二嗪农等)；③在输液中提高了合成ＡＣｈ的原料，如CoA、ATP、大量葡萄糖等。3)忽视了标本兼治的原则：未重视复能剂和阿托品足量联合应用，或CHE活性未恢复60%以上时，中断重活化剂使用所致。?“反跳”诊断依据如下：1)血压骤变，突升或突降；2)再次出现流涎、多汗和肺部湿性啰音；3)扩大的瞳孔又复缩小；4)面色由红变白，甚至紫绀；5)神志障碍加重；6)血CHE活性再度降低。?防止上要注意：1)对氧化乐果、内吸磷、对硫磷等毒性持续时间较长的毒物，应缓慢减量，维持用药7～１０ｄ；重度AOPP患者进入恢复期，于ACC消失后，仍应严密观察1～２ｄ；如为乐果、***、倍硫磷，则应观察3～５ｄ。2)迅速重建阿托品化。阿托品用量较反跳前需增加数倍～数十倍，以对抗体内更多的ＡＣｈ积聚，但须防止阿托品中毒。3)吸氧。持续高浓度吸氧，必要时机械通气正压给氧。4)脱水剂佐激素治疗脑水肿，以增强疗效。5)糖皮质激素可降低应激性，提高心肌对缺氧的耐受性，促进心肌代谢，改善中毒对心肌的损害。6)纠正水、电解质紊乱及酸碱失调。7)如有心律失常、中毒性心肌炎、心衰应作相应处理。
思考题：?
1．急性有机磷农药中毒发生呼吸系统损害的机制是什么?如何防止??
2．急性有机磷农药中毒发生反跳的表现、原因及防止措施??

z****0

可以做成供下载的就好了

t****4

回复 4# zhongjian120


   这样才是更好 可以直接**成Word文档就OK咯

s****5

????，谢谢谢谢谢谢吃吃吃吃吃吃吃吃吃
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