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[传染病] 关于SARS防止问题的几点辨析

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发表于 2005-6-14 11:35 | 显示全部楼层 |阅读模式

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济南市槐荫区卫生防疫站(250022) 迟阿鲁  完稿03.9.16
  SARS冠状病毒(Cov)是一个新的变异病毒,对人的传染性、致病性强,毒力大,尤其以肺泡变性、坏死、渗出和纤维化较明显,目前尚未有疫苗和特异性药物防止,主要采取对症、支持治疗,反思SARS防止经验和教训,为今后防止SARS找出积极对策非常必要,因此,试对以下问题进行分析。
一、加强临床医生SARS治疗中广义预防的观念
从初次SARS疾病流行的治疗看,临床医生一、二、三级预防的观念比较淡薄。突出表现在糖皮质激素(GC)使用问题上。许多临床报告显示,由于只考虑到GC有抗炎渗出、抗过敏、抗中毒、改善呼吸道和全身症状的作用,而忽视了该激素抑制蛋白质合成的副作用,使机体免疫功能明显低下,同时病损的组织器官修复受到严重阻碍,使病程中、后期出现的一些本应当预料到的问题发生了。
二、要对感染性疾病的病人自身生命物质储备和应激反应有足够的认知
医生往往自觉不自觉地夸大了治疗在疾病过程中的作用,不明晰病人自身的生命物质储备和应激反应在感染性疾病过程中的积极和消极作用。因此,在治疗时不注意及时为病人补充合理的营养物质;往往注意调整机体内环境水、电解质紊乱和酸碱平衡,而忽略了内环境的内分泌平衡及减弱应激反应,避免由此产生的机体损伤。正是这个问题,使得一些医生治疗中不能从常规治疗中有所变数,往往在支持、对症治疗中,把病人看成了简单的随意装药的大“筐”,这药那药往里装,忽略了“是药三分毒”对机体的额外损伤。支持、对症治疗是一门科学,也是一门艺术。治疗似将军摆兵布阵,兵在精,而不强调多多益善,战术在灵活机动;用药似打太极拳,刚柔相济,抑扬顿挫,环环紧扣,如行云流水;用药又似好文章,惜墨如金,不作华丽辞藻的堆砌。总之,支持、对症治疗,用药力求协同、扬长抑短、因人制宜、适量、适时和适度。从急性感染性疾病的支持、对症治疗来看,雄性激素可能扮演一个“八面玲珑”者。
三、关于应用GC的问题。
GC抑制机体的蛋白质合成,组织细胞的结构、功能蛋白的合成均受影响。GC具体作用:①抑制细胞分裂,缓解组织纤维化;②抑制免疫功能,有抗炎、抗过敏反应;③稳定生物膜减少巨噬细胞溶酶对自身组织的自溶;④提高微小血管的致密性,减少血浆渗出;⑤抗内、外毒素,缓解感染症状;⑥提高神经的兴奋性。
任何事物都有两面性,具体表现形式往往受到条件变化的制约。GC在免疫功能方面也有异质性,它过量时表现为抑制作用,缺乏时免疫功能也表现抑制[1、2、3]。这方面的证据已经从柯兴氏病和爱迪生氏病的病理表现得到支持[4]。
机体处在病毒急性感染期,一般表现出较为明显的应激反应,这时血GC量是增加的,这对机体抗感染既有利也有弊。有利一面在于急性感染期,大量致炎因子阻滞了GC受体,受体的敏感性降低,使GC“贬值”,机体应激时分泌较正常状态时要多的GC,以弥补“贬值”问题,但是这种调节未必就恰倒好处,或分泌过量或不足,因此,在病毒感染期为了体内内分泌合理调节的需要,该激素必要的外援补充是必要的[5]。不利的一面,前边已经叙述,该激素过量、持续补充一定会严重抑制免疫系统。据北京地坛医院等医院报告果,非特异免疫和特异免疫功能降低不能排除临床应用GC的问题。
在治疗SARS的纤维化方面,许多临床医生有一个错误的指导思想,把机体的纤维化的病理变化视为“火”,把GC视为“水”,“火”势越大,则扑“火”用的“水”就应该越多。机体对药的效应存在剂量——效应(Dose-effect relationship)的S曲线,由曲线可见,治疗肺纤维化绝不能用灭火的方式。机体一旦接受了超过效应极限的药物剂量,过剩药量不但是多余的,而且是有害的!
四、关于应用雄性激素(T)的问题
1990年,笔者在临床上试用甲基睾丸素治疗各种感冒收到了很好的效果,在感冒处于卡他期的病人,服一到两片甲基睾丸素,病症很快地消失了[6]。什么原理不十分清楚,限于各种条件,无法做前瞻性临床观察。
目前国内外对T与免疫关系的医学文献不多,研究结果相悖[7、8、9、10、11]。笔者认为,这种现象,主要不是由于研究的差错,而是由于研究者犹如“盲人摸象”,未在整体上把握的缘故。由于T血浓度以及其他条件的不同,它对免疫的影响或作用一定不会相同。因此,对T的应用应当因条件的不同进行调整。
一般而言,在感染疾病早期,机体存在较强烈的应激反应,在伴随血GC增高的同时,血T水平是降低的[12、13、14、15、16],而且免疫指标是低下的,国内有人观察了男性肺原性心脏病急性发作期与血T水平变化的关系,急性发作期血T水平降低,而疾病好转期血T水平重新上升[17]。
早在上世纪30~40年代,加拿大生理学家Selye的研究证实,不同应激原的应激反应具有共同的内环境改变[15]。尽管在SARS流行时,没有对病人血T水平监测的报道,但是以此推测,SARS病人感染过程中血T可能减低,今后的研究注意这方面的取证。
笔者建议在SARS早期,治疗应当用T类药物,理由是:①体内可能缺乏T; ②该激素促进蛋白质合成,可能促进如干扰素等抗病毒的细胞因子和特异抗体等物质的产生;③T有抗炎作用[18],减少肺组织炎症反应; ④促进修复肺泡上皮和间质组织; ⑤T有抗内、外毒素的作用,以减少体内组织胺、5-羟色胺、缓激肽等活性物质的释放,减轻肺水肿,并且改善全身症状;⑥SARS和GC均造成机体负氮平衡,用该激素和胰岛素纠正是原则;⑦该激素**骨髓造血,促进红细胞对机体免疫功能增强作用[19]。
国外最近报告了老鼠败血症模型应用T治疗的前瞻性研究,结果显示,应用T组老鼠生存率和细胞免疫指标比对照组均明显增高,差异有显著性[8]。国外最近还有研究报告显示,T可以促使老鼠接种疫苗的特异免疫应答时间缩短[10]。
1993年初,国内301医院从事神经内分泌免疫学的一位专家,在评论甲基睾丸素治疗各种感冒时认为:T可能有直接干扰病毒生成的作用。笔者对此认同,理由是:①由于T通过促进RNA聚合酶和氨基酰转移酶活性,促进体内蛋白质的合成,是否这两种酶促代谢阻断了病毒的合成过程;②该激素是否使感染病毒的细胞产生干扰素等抗病毒蛋白的速度加快,及时阻断了病毒繁殖。这些设想有待验证。
五、关于应用胰岛素的问题
胰岛素历来被认为是蛋白同化激素,在代谢和免疫学方面起到了非常重要的作用,被公认为免疫促进激素[13 ]。长期以来,临床上为病人补充能量,以一定比例的葡萄糖+氯化钾+胰岛素+维生素C、B6组合静脉补充,为及时增加机体储备起到积极的作用。
SARS病人补充胰岛素的主要基于支持治疗的考虑,有如下根据: ①机体过于消耗能量和各种营养,在及时补充营养物质的同时,注意外原性胰岛素的补充。②胰岛素与T合理应用,提高体内蛋白质合成的效率,促进免疫物质形成。③SARS处在病理性应激状态,儿茶酚胺类激素通过胰岛上的β细胞膜的α受体,使胰岛素分泌减少;④胰岛素有促进免疫功能的作用。
六、关于应用东莨菪碱(SL)的问题
SL是中枢和外周M受体阻滞剂,对大脑皮层尤其是运动中枢有较明显的抑制作用,但同时可以兴奋呼吸中枢;另外,它可以抑制腺体分泌;还有钙拮抗作用,可解除支气管、血管的平滑肌痉挛,减慢心律,在感染性休克方面有积极作用。[20、21]。
笔者认为,SARS发病早期应当试用SL。理由:①有镇静、安眠作用,一定程度上减轻心理恐惧,还可以部分抵消由于GC和/或T带来的兴奋作用和代谢率升高的问题;②解除病人支气管痉挛,改善通气换气;③抑制病人气道腺体过多分泌,减少通气道的堵塞,减轻肺水肿,有利通气和换气功能;④兴奋呼吸中枢,防止由于安眠或亚冬眠诱导出现的呼吸抑制;⑤改善舒张小静脉,改善微循环,减轻左心室后负荷,进而减轻左心室的前负荷,减轻肺静脉压力,防止肺水肿;⑥有抗细胞内氧游离基 (H2O2、O-2、OH-反应氧族,化学性质活泼,使磷脂分子中的不饱和脂肪酸氧化生成过氧化脂质,损伤生物膜) 效应,保护生物膜等,减轻受损或缺氧组织细胞的自溶。
七、关于SARS病人亚冬眠的考虑
由SL镇静、安眠作用,进一步考虑,为使SARS病人平稳度过病毒血症期,在病程早期,从减轻病人心理负担和恐惧(类固醇激素有兴奋作用)、降低机体代谢率、减轻肺功能负担等方面考虑,在保证氧充足和不明显抑制呼吸的条件下,应考虑施加适时、适度的安眠、或亚冬眠的治疗方法。这点值得研究。
八、关于早期肺纤维化的问题
SARS发病早期肺部变化认为 “纤维化”不妥。SARS病早期,肺泡和间质的病理变化,从一般病理规律看,应当是由于病毒的大量繁殖,导致肺组织大范围损伤,产生了变性、坏死、渗出非常严重的炎症反应。开始表现在X光胸片的肺部迅速出现的阴影,笔者认为主要由炎症渗出的浆液或黏液所致。肺纤维化不会在发病的早期突如其来。肺纤维化主要发生在发病中晚期,由于渗出不能完全吸收,局部损伤过于严重,必须由机化取而代之。肺组织的严重纤维化问题,笔者认为主要是由于肺组织受病毒损伤过于严重而造成的,而由自身免疫反应所致的说法值得质疑。在SARS流行早期,一些专家认为的症状还不明显,就出现所谓的“纤维化”影像,这种说法是不准确的。如果有本底X光片对比的话,则可能是肺泡炎性渗出所致;如果没有本底资料,不能排除陈旧纤维化(现在城市由于空气质量,造成肺间质纤维化的病例也增加)。
最近国内有报道,小儿SARS病例未出现肺纤维化问题。同一种疾病,成年人和小儿出现不同的表现,考虑原因:小儿代谢旺盛,并且以同化代谢为主,免疫物质出现可能比成年人早,病理损伤较轻,肺组织再生方式以完全再生为主,因此,小儿肺部损伤能及时修复,不留纤维化;成年人由于代谢、修复能力降低,非特异免疫力弱,特异免疫产生得晚,病理损伤重,所以再生多以疤痕修复。笔者认为,正是由于成年人这种病理基础,肺组织纤维化的问题自然较突出。
笔者认为SARS病人体内出现抗肺组织的抗体不应当视为“自身免疫疾病”。自身免疫疾病固然与病毒感染等环境因素有关,但是,SARS缺乏自身免疫疾病的证据, ①小儿病例肺不发生纤维化; ②现在没有SARS病人远期病理和免疫学证据。就目前而言,笔者认为SARS主要是肺组织的一个急性感染损伤后的病理过程。
笔者认为,为了减少肺纤维化,应当及时(尽早)阻断SARS病毒对肺组织的损伤,减轻伤害程度,争取完全修复的机会;肺组织一旦受到严重损伤,为了缓解肺纤维化速度给机体造成的不适应,适时、适量应用GC是必要的。雄性激素具有抗炎作用,在抗肺纤维化方面是否会发挥一定的作用,有待证实。
九、SARS是否有易感人群
从目前国内研究看, SARS潜在感染的证据已经“小荷初露尖尖角”了,有的医务人员没有得病,但是检查提示体内有特异抗体形成。另外,在SARS流行时,疑惑大家的一点:为什么有的人密切接触不患病,为什么有的人稍有接触就患病。这些证据进一步提示我们,SARS可能有易感人群,这需要今后的工作进一步证实。

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发表于 2005-6-14 21:23 | 显示全部楼层
感谢您的参与,加分鼓励!
发表于 2005-6-15 20:30 | 显示全部楼层
谢谢!该文2003年9月参加中华医学会第二届SARS防止学术讨论会(北京)。
发表于 2006-2-20 21:46 | 显示全部楼层
好,大纯小疵,有新颖独到的思维,为临床提供了诸可颇有价值的三究方向,惜未对病毒唑对冠状病毒的特效对抗作用作出阐述,如果完状病毒早期即被杀灭,也就谈不上后来险象环生的棘手情况。中医治疗SARS的优秀情况首先即在于对病毒数量的早期控制,当然,在各期中医药治疗温病的海量经验与知识均可起作用。
发表于 2010-11-14 14:29 | 显示全部楼层
真的非常的感谢楼主您真的真的真的辛苦了!
发表于 2014-6-7 15:29 | 显示全部楼层
需要积累等多的经验,不断的完善SARS治疗
发表于 2020-3-14 21:53 | 显示全部楼层
15年了!我回来了!
发表于 2020-3-14 21:54 | 显示全部楼层
新冠状病毒性肺炎来了!我回来找我15年前的文章!
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