中医新课堂：你有机会与中医名家 ...

中****5

各位朋友：
我是中国中医药出版社策划编辑，目前正在陆续推出《中医新课堂》丛书，不过，这套丛书绝对不仅仅是一套书而已，而是要求中医名家对每个案例做“精细入微、苦口婆心”地讲解，就如同古代中医师承教育，师傅“手把手”地传教自己的入室**一样。——遗憾的是，目前中医图书之中，这样的图书非常罕见。
下面，我们给出了一个“样章”，是名老中医余国俊的一个案例，其他的每个案例，都会遵照这种“知无不言，言无不尽”的写法。
为了让这套丛书的每个案例，大家都能“读得懂、学得会、用得灵”，我们特地把每个案例的原始诊断予以公布，请网友中的“执业中医师”予以***辩证、用药，然后，我们再公布余国俊老中医的详细诊治思路。也欢迎大家提出各种疑问，我会进行汇总，选取有代表性的问题，请余国俊老中医专门为网友们回答问题，互动交流，何乐不为？！
下面，我们先给出余国俊老中医的一个完整的案例，然后，我们再给出其他案例的“诊治现场”，请大家***诊断一下，几天后，我们会公布余国俊老中医亲手诊治的全部过程。——同时，也欢迎网友对我们发出案例中的个别错误、错别字进行“纠错”，中医的振兴，要靠大家的力量！

风痱/双下肢瘫痪14天
诊断现场
  张X X，男，36岁，农民，1986年10月24日诊。
  病史摘要:患者素来体健，偶感外邪，发热，头痛，体倦，咳嗽。曾间断服用中、西药物，诸症已经缓解，未尝介意。谁知于丑4天前使用压水机抽水时，渐感双下肢酸软、麻木，约4小时后双下肢完全失去知觉(神志清楚)，伴小便不通。
急送当地县医院。西医抽取脑脊液检查，发现蛋白含量及白细胞增高，遂诊断为“急性脊髓炎”。立即使用肾上腺皮质激素、维生素和多种营养神经的药物，以及对症治疗；
同时配合服中药，曾用过大秦艽汤、三痹汤各3剂，补阳还五汤4剂，疗效不佳。
刻下双下肢仍呈弛缓性瘫痪，肌张力缺乏，腱反射消失，不能自动排尿，大便艰涩。
   因患者转院困难，家属仅带来病历，要求我室开一方试服。

辨证论治

  根据以上病史，中医诊断为“风痱”。


予《金匮要略》所载《古今录验》续命汤原方：麻黄9g，桂枝9g，当归9g，潞党参
9g，生石膏9g，干姜9g，生甘草9g，川芎4．5g，杏仁丑2g。
  上方仅服2剂，双下肢即恢复知觉，且能下床行走，大小便亦较通畅。
改子八珍汤合补阳还五汤化裁，连服10剂后，康复如常人。

[学生甲]这个案例有点新奇，如不是亲身经历，很难相信。现在病人已康复，我心中的疑团更多。首先是诊断问题，病人未亲自来诊，老师仅凭病历及西医诊断的“急性脊髓炎”，就诊断为中医的“风痱”，我实在不明白此中奥妙何在。
   [老师]  本例诊断为“风痱”，不是没有依据。什么叫风痱?历代中医文献都有记载。如《灵枢·热病篇》说，“痱之为病也，身无痛者，四肢不收，智乱不堪”。《医宗必读》说，“痱，废也。痱即偏枯之邪气深者……以其手足废而不收，故名痱。或偏废或全废，皆曰痱也”。《圣济总录》说，“病痱而废，肉非其肉者，以身体无痛，四肢不收而无所用也”。
这些记载说明，古代医家对风痱的认识是一致的：风痱之为病，以突然瘫痪为特征(偏瘫或截瘫)，身无痛，多无意识障碍(或仅有轻微意识障碍)。
本例患者在劳动时渐感双下肢酸软、麻木，约4小时后双下肢完全失去知觉，但神志清楚，完全符合风痱的发病及症侯特征。
这样的突然截瘫，与“脑血管意外”、癔病、风湿、类风湿等疾病引起的瘫痪，是迥然不同的。
   [学生甲] 风痱的诊断我算明白了。但老师使用那样奇怪的方药，依据是什么呢?
   [老师]本例用的是《金匮要略》所载《古今录验》续命汤原方。书中记载本方“治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”。
使用本方的依据是方证对应，即张仲景所创立的“有时证用是方”的原则，只要证侯相符就可大胆使用，不受后世创立的诸种辨证方法的限制。

思辩解惑

   [进修生乙]我一一分析过本方中9味药物的性味功效，实在看不出本方的作用机制。这样的处方，怎么可能迅速治愈截瘫?说得坦率些，这样的高效，是否属于偶然或幸中?
   [老师]这个问题提得很尖锐。我现在把使用本方治疗风痱的历史背景做一简介，让大家来评议一下是否属于偶然或幸中。
   30年代，江尔逊导师初学医时，有唐X，男，年5旬，体丰，嗜酒。一日，闲坐茶馆，忽然四肢痿软，不能自收持，呈弛缓性瘫痪而仆地，但神清语畅。诸医不知何病。
江老的业师陈鼎三先生诊之曰：“此病名为风痱，治宜《古今录验》续命汤”。服
原方1剂，次日顿愈。那时候，市售食盐为粗制雪花盐，含氯化钡较重，不少人长期食用后，往往突然四肢瘫痪，世人不解其故。陈老亦授以此方，效如桴鼓，活人甚多。
   1950年，有乔X，正当盛年，一日，忽然双下肢动弹不得，不痛不痒，卧床不起，急请江老诊治。江老投以此方，服2剂即能下床行走。
  1965年8月，江老使用本方配合**，抢救成功1例风痱证。患者，男，18岁，患“急性脊髓炎”、“上行性麻痹”。除了上下肢麻木，不完全瘫痪之外，当时最急迫的是呼吸、吞咽十分困难。西医在抗感染、输液及维生素治疗的同时，不断注射洛贝林、樟脑水并吸氧进行抢救，前后救治6天，患者仍出现阵发性呼吸困难，呈吞咽式呼吸，有气息将停之象，时而瞳孔反射消失，昏昏似睡，呼之不应，全身深浅反射均缺失。西医遂断其难以救治，多次叮咛家属：命在旦夕。家属亦电告家乡准备后事。但为遂家属要求，以尽人事，才勉邀江老会诊。
江老亦投以本方，配合**。仅服药1剂，危急之象顿除；守眼5剂，诸症消失。继以调补气血收功。
我们治疗本例风痱，便是师承陈鼎三——江尔逊经验，取得了预期的高效，不存在偶然和幸中的因素。
   [学生丙]如此说来，本方治疗的“风痱”，并不限于“急性脊髓炎”一种疾病?
   [老师]是的。本方治疗的风痱，除了上面提到的急性脊髓炎、氯化钡中毒之外，还有“多发性神经炎”。有一位西医学习江老经验，使用本方治疗了10余例多发性神经炎，疗效亦佳。
   [学生甲]本方的药物组成奇特，其作用机制很不好理解。不知当年陈鼎三老先生是怎样理解的?
   [老师]江老当年目睹本方功效，亦大异之，便向陈老请教方解。陈曰：“脾主四肢，四肢瘫痪，病在脾胃。此方石膏、干姜并用，为调理脾胃阴阳而设”。
江老又问，“医家都说此方以麻、桂发散外来的风寒，石膏清风化之热，干姜反佐防寒凉之太过。今老师独出心裁处，我仍不明白”。陈老笑曰，“此方有不可思议之妙，非阅历深者不可明也”。江老遂不便继续追问了。
   [学生甲] 江老以后悟出了“不可思议之妙”处了吗?
   [老师]悟出了。江老解释风痱的基本病机，本于《素问·太阴阳明论》“脾病而四肢不用，何也?歧伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得养也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”。
   [学生乙] 但是常识告诉我们，脾胃久虚，四肢才会不得禀水谷之气而痿废，病必起于缓；今风痱起病如此急骤，四肢迅速瘫痪，却也责之脾胃，不是有点牵强附会吗?
   [老师]看来还得全部推出江老金针度人之处。江老认为，经言“脾病而四肢不用”，不言“脾虚而四肢不用”，“病”字与“虚”字，一宇之差，含糊不得。可惜今之医家大多在“虚”字—仁大做文章，是囿于李东垣脾胃内伤学说。
江老指出，脾病而四肢不用至少有两种情形：一是脾胃久虚，四肢渐渐不得禀水谷之
气；二是脾胃并非虚弱，却是突然升降失调，风痱就是如此。
   [学生丙]既然如此，就应调理脾胃，复其升降之权。但方中并无升脾降胃药物，换言之，治法与方药是脱节的。这又当怎样解释?
   [老师] 你所说的“方中并无升脾降胃药物”，大概是指李东垣升脾降胃的常用药物吧?
   [学生丙]是的。
   [老师]那是另一条思路。现在继续谈江老的见解。江老认为，治疗风痱，应当依顺脾胃各自的性情。脾喜刚燥，当以阳药助之使升；胃喜柔润，当以阴药助之使降。
干姜辛温刚燥，守而能散，大具温升宣通之力；石膏辛寒柔润，质重而具沉降之性。
本方以此2味为核心，调理脾胃阴阳，使脾长胃降，还其气化之常，四肢可禀水谷之气矣，此治痱之本也。
由此看来，若能透析脾胃的生理病理特性，以及干姜、石膏寒热并用的机制，则本方
的神妙，便不是不可思议的了。
至于方中的参、草、芎、归，乃取八珍汤之半(芎、归组成佛手散，活血力大于补血力)。因风痱虽非脏腑久虚所致，但既已废，便不能禀水谷之气。气不足，血难运，故补气活血，势在必行。方中麻、桂、杏、草，确是麻黄汤。风痱之因于风寒者，麻黄汤可驱之出表；其不因于风寒者，亦可宣畅肺气。“肺主一身之气”，肺气通畅，不仅使经脉运行滑利(肺朝百脉)，而且有助于脾胃的升降。况“还魂汤”(麻、杏、草)治疗猝死，古有明训。若拘泥单味药的功效，则很难解释本方的精义。


上面是余国俊老中医的完整解答案例，下面，我们给出余国俊老师诊治的一个病人，请各位***诊断，将详细结果发布在跟帖之中。今天后，我们公布余国俊老师的诊断详情。对于勇于发布自己***诊断的网友，将有机会获得和余国俊老中医学术沟通、交流切磋的机会（通过本编辑转达）。

咳喘/咳喘1个月

诊断现场

  常X，男，56天，1986年2月6日初诊。

   患儿系8个月早产儿，出生20天即患肺炎；住院14天，好转出院数日，咳喘复发。
曾服麻杏石甘汤数剂病减，但停药复发，且日渐加重，不发烧。叠经**、服药、输液、输氧，病情不减，且多次出现病危。
西医诊断：喘息性肺炎，先天性心脏病(房缺)。
不得已，转来中医门诊。

诊见：患儿精神萎靡，面色苍白，肌肤瘦瘪；咳喘气紧，喉中痰声漉漉，口唇发绀；啼哭之际，冷汗淋漓；夜寐不安，时而烦躁惊厥，四肢冰冷；拒进乳食，大便挟乳食残渣；舌质淡、苔白，指纹淡红。

y****0

https://bbs.iiyi.com/forum.php?m ... d=30617&fpage=1

名师垂教的一部分

亦*

患儿精神萎靡，面色苍白，肌肤瘦瘪-----病久,状况较差。
咳喘气紧，喉中痰声漉漉，口唇发绀------邪在肺卫分。
啼哭之际，冷汗淋漓-----卫阳不足，无以卫固营液。
夜寐不安，时而烦躁惊厥------营血不足，心主血，心神不宁。
四肢冰冷-----卫阳虚四末失之温煦。
拒进乳食，大便挟乳食残渣------病及阳明。
舌质淡、苔白，指纹淡红------寒邪为病。

治则：调和营卫，却邪外出。
桂枝汤加葛根。

翡*生

患儿精神萎靡，面色苍白，肌肤瘦瘪-----正不胜邪，致阴阳俱伤
咳喘气紧，喉中痰声漉漉，口唇发绀------风寒羁肺，肺失宣降
啼哭之际，冷汗淋漓-----卫阳不足
夜寐不安，时而烦躁惊厥------心阳衰弱
四肢冰冷-----卫阳虚四末失之温煦。
拒进乳食，大便挟乳食残渣------脾运不昌
舌质淡、苔白，指纹淡红------寒邪
治则：化气调阴阳兼降气止喘
桂枝汤加厚朴杏仁苏子

无*

首先感谢楼主为我们提供这次机会，与名医学习的机会很难得。
接下来号召大伙一齐来学习，共同进步啊。我对方药已生疏了，希望大家能尽量多说，不要只做表面分析。

无*

患儿系8个月早产儿，出生20天即患肺炎；住院14天，好转出院数日，咳喘复发。
曾服麻杏石甘汤数剂病减，但停药复发，且日渐加重，不发烧。叠经**、服药、输液、输氧，病情不减，且多次出现病危。
西医诊断：喘息性肺炎，先天性心脏病(房缺)。
不得已，转来中医门诊。

诊见：患儿精神萎靡，面色苍白，肌肤瘦瘪；咳喘气紧，喉中痰声漉漉，口唇发绀；啼哭之际，冷汗淋漓；夜寐不安，时而烦躁惊厥，四肢冰冷；拒进乳食，大便挟乳食残渣；舌质淡、苔白，指纹淡红。

     早产儿，在百姓中流传七活八不活，可见八月早产难以存活。先天不足啊。出生20天即患肺炎；曾服麻杏石甘汤数剂病减。寒包火？
    患儿精神萎靡，面色苍白，口唇发绀，啼哭之际，冷汗淋漓；四肢冰冷。为阳气虚弱，有欲脱之势。夜寐不安，时而烦躁惊厥，神气弱。精神萎靡，面色苍白，肌肤瘦瘪；四肢冰冷；拒进乳食，大便挟乳食残渣；舌质淡、苔白，指纹淡红。脾阳虚象。脾虚痰生，是小儿不会咳吐，还是气虚无力咳？咳喘气紧，口唇发绀；是心肺大气不足了。
纵观患儿，先天不足，心脾肺肾具虚，胸中大气不足。
方药百思难得。请高手支招。

y****0

Originally posted by qifujun5108 at 2005-6-9 20:33:
患儿系8个月早产儿，出生20天即患肺炎；住院14天，好转出院数日，咳喘复发。
曾服麻杏石甘汤数剂病减，但停药复发，且日渐加重，不发烧。叠经**、服药、输液、输氧，病情不减，且多次出现病危。
西医诊断：喘 ...

我把全文贴出来你就明白了.

咳喘1个月
   四川省乐山市人民医院中医研究室主任  余国俊
   常X，男，56天，1986年2月6日初诊。
   患儿系8个月早产儿，出生20天即患肺炎；住院14天，好转出院数日，咳喘复发。曾服麻杏石甘汤数剂病减，但停药复发，且日渐加重，不发烧。叠经**、服药、输液、输氧，病情不减，且多次出现病危。西医诊断：喘息性肺炎，先天性心脏病(房缺)。不得已，转来中医门诊。诊见：患儿精神萎靡，面色苍白，肌肤瘦瘪；咳喘气紧，喉中痰声漉漉，  口唇发绀；啼哭之际，冷汗淋漓；夜寐不安，时而烦躁惊厥，四肢冰冷；拒进乳食，大便挟乳食残渣；舌质淡、苔白，指纹淡红。
   考虑为体弱患感，正邪相争已久，正不胜邪，致阴阳俱伤，风寒羁肺，肺失宣降；加之心阳衰弱，脾运不昌，正气日衰，故尔缠绵而渐趋危殆。拟化气调阴阳兼降气止喘之桂枝加厚朴杏子汤加味：桂枝3g，白芍6g，甘草3g，大枣10g，生姜2片，厚朴10g，杏仁6g，苏子10g，白芥子5g，炒莱菔子6g，葶苈子6g，黄芪15g，白术6g，茯苓6g。
   服1剂，当晚汗出溱溱，喘咳、气紧、冷汗大减，安卧。服完2剂，纳开，大便正常；颜面、口唇转淡红。惟仍咳嗽，上方去莱菔子，加旋复花3g(包煎)、桔梗6g、法夏6g。 服3剂，诸症痊愈，精神爽慧，面色红润，纳增，眠佳，二便正常。后有微咳，左眼眵多，服金沸草散加菊花、连翘、桑叶2剂，以后咳喘未复发。(本案已载入《桂枝汤类方证应用研究》一书——笔者)
   进修生甲  奉例早产儿出生20天即患肺炎，住院14天，好转出院数日，咳喘复发，叠经西医药救治，病情不减，迁延1个月，且多次出现病危。老师接诊时，心中有绝对把握吗?
   老师  说实话，的确没有把握，更不要说“绝对”了。虽然开了2剂药，但心中都不踏实，故特向患儿父母约定：服完1剂即来复诊。次日我们在诊室里等候至10时，十分焦急，忽见患儿父母面露喜色而来，  急询之，知药已中病，  我们才松了一口气，乃嘱其续服第二剂。此后均是坦途，不足道矣。
   学员甲  本例喘息性肺炎，症状不少，危象毕呈，病机很复杂，稍不谨慎，虑其“动手便错”。老师是怎样掌握其病机的呢?
   老师  使用归纳法，就一目了然：第一，患儿早产，先天不足；咳喘迁延1个月，叠用西药乏效，症见精神萎靡，面色苍白，  口唇发绀，冷汗淋漓，烦躁惊厥，四肢冰冷，显系心阳虚惫。第二，肌肤瘦瘪，拒进乳食，大便挟乳食残渣，显系胃虚不纳，脾虚失运。第三，咳喘气紧，痰声漉漉，显系痰气冲逆犯肺。前二条是正虚，第三条是邪盛。
   进修生乙  基本病机既然是正虚邪盛，基本治则自然是扶正驱邪。但据此造方用药，如何好下手?
   老师  从总体上掌握基本病机及治则，可以避免造方用药时出现原则性的失误，这是值得临证时高度重视的。而在具体施治时，还得依据具体病机，确立具体治则，才能丝丝入扣。本例的具体病机是心阳虚惫，脾胃困顿，痰气上逆；具体治法应是温壮心阳，运脾和胃，祛痰降逆。因心阳虚惫显得急重，故把温壮心阳作为救治的重心。
   进修生丙  既然以温壮心阳为救治的重心，为什么要选用桂枝加厚朴杏子汤加味呢?本方只能调和营卫，祛痰降气，从未听说过有温壮心阳的功效。
   老师  这就要归功于江尔逊导师的熏陶和启迪了。大家知道，江老近年来潜心于《伤寒论》基础方证——桂枝汤方证的理论和临床研究，发表了不少独特的见解。江老确信：古贤关于桂枝汤一方“外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”的理论概括，绝不是一句空话。他认为，桂枝汤一方，系由桂枝甘草汤和芍药甘草汤两方合成，前者辛甘化阳，后者酸甘化阴，合之便能调和外证及内证的阴阳，是实现整体性调节的最佳方药。  《伤寒论》中说，“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳”，乃言平素阴阳(包括营卫、气血)不足而失调之人，若感外邪而诱发宿喘，宜用桂枝汤调和阴阳，加厚朴、杏仁祛痰降气。仲景言“佳”，是经得起临床验证的。但凭心而论，我当时遵循江老的思路借用本方，只符合了本例的基本病机(正虚邪盛)，  尚未切合其具体病机。于是我当场请教江老，江老思索片刻，添上白术、茯苓、黄
芪，便成了本方合苓桂术甘汤加黄芪；这一合，便合出温壮心阳的功效了。江老复诊患儿后，又添上苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子，即再合三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤；这一合，不仅合出了运脾和胃的功效，祛痰降气的功效也大大增强了。由此可见，本方名曰桂枝加厚朴杏子汤加味，实则是一首复方，内寓桂枝加厚朴杏子汤、苓桂术甘汤、三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤4方，共同发挥温壮心阳、运脾和胃、祛痰降气的功效。
   进修生乙  这个复方用得好，收到了高效，值得借鉴。但是否如俗语说的“只此一家，别无分店”了呢?据病历记载，本例曾服麻杏石甘汤数剂病减，但停药复发。
   老师为什么不借鉴前医的思路呢，何况患儿咳喘气紧，出冷汗，正是麻杏石甘汤的适应症!
   老师  《伤寒论》中说，  “发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。以方测证，其喘逆为邪气闭肺，故用麻黄配杏仁宣肺开闭，其汗出为郁热壅肺，故用麻黄配石膏宣肺泄热。全方辛凉宣泄，肃肺平喘，乃为实热喘咳而设。
   本例喘咳初期服之有效时，必具有此等证侯。但停药复发，且日渐加重；虽仍见咳喘气紧，但已不仅仅是出冷汗，而是冷汗淋漓，且伴见一派心阳虚惫的证侯，说明已由实喘转化为虚喘。若见前方有效而步其后尘，再用麻杏石甘汤，必犯“虚虚”之戒。
   目前临床上似乎存在着一种倾向，就是“对号入座”，如一见肺炎咳喘，便首先考虑使用麻杏石甘汤，这种省疾识证时懒于细察精详，选方用药时喜用套方套药的倾向，是违背辨证论治原则的。
   附记：本例患儿愈后曾经华西医科大学附属医院检查，已否定“先天性心脏病”的诊断，现已5岁，身体健康

y****0

我曾经看过一遍,但没有经过临床试用,结果也淡忘了.
重新翻了一下,又受益匪浅,纸上得来终需浅...
要真正弄懂,还是需要一定时间的.

z****8

辩证用药详细,思路清晰可辩,值得一看再看