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[病程与预后] 约有75%的病例在10年内进展为多发性骨髓瘤,一般在2~5年内发生,少数也可在10年后发生。总的平均生存时间为7.5~12年,10年无病生存率15%~46%,大约有20%的患者死于非相关疾病,局部复发率约为10%。不良预后因素为:发病年龄大于40岁,病灶大于5cm,M蛋白水平较高且在治疗后持续存在,脊椎受累。另外,非分泌型患者预后较差。也有证据显示骨髓病理活检发现有血管高度增生者的预后不良,也容易进展为多发性骨髓瘤。
髓外浆细胞瘤
[定义] 髓外浆细胞瘤起源于骨或骨髓之外其他组织的单克隆性浆细胞异常增殖性疾病。
[流行病学]髓外浆细胞瘤较骨孤立性浆细胞瘤更少见,仅占浆细胞肿瘤性疾病的3%,发病年龄多在50~60岁,平均55岁,男女比例约为3:1。目前该病在我国的发病情况尚不明确。据不完全资料显示,在我国从青壮年到老年都可发病,但以40~60岁患者居多,男性居多,男女比例约2~4:1。
[病因和发病机制]同骨孤立性浆细胞瘤一样,髓外浆细胞瘤的病因和发病机制尚不清楚。但应该病好发于上呼吸道的粘膜,所以推测与慢性吸入性**和病毒感染有关。髓外浆细胞瘤在本质上应归类于非何杰金淋巴瘤,同多发性骨髓瘤一样起源于转化的单克隆浆细胞。初级和次级B淋巴母细胞在向原始浆细胞分化过程中发生障碍形成恶性转化的原始浆细胞,定位于骨髓;少数情况下可借助于粘附因子的作用定位于软组织或髓外结缔组织并呈克隆性增殖,从而形成髓外浆细胞瘤。
[临床表现] 几乎90%髓外浆细胞瘤起源于头颈部,特别是上呼吸道,包括鼻腔、鼻窦、口咽部、唾液腺和喉部。胃肠道病变也比较常见。但本病可累及全身任何部位,如睾丸、膀胱、尿道、乳腺、卵巢、肺、胸膜、甲状腺、眼眶、中枢神经系统和皮肤等。30%~40%的患者伴有一级引流区淋巴结受累。本病无特征性的临床表现,因发病部位的不同而表现出多样性,常为局部占位性病变所引起的临床症状和体征,与同部位的其他肿瘤性疾病具有相似的临床表现。如鼻腔的髓外浆细胞瘤常有鼻衄、鼻塞以及单侧炎性鼻息肉临床表现,上呼吸道受累时常有呼吸道阻塞的表现,而起源于胃肠道的髓外浆细胞瘤常被误诊其他胃肠道肿瘤,脑部病变时其临床特征及颅脑影像学检查与脑膜瘤也不易区分。所以组织病理活检对诊断髓外浆细胞瘤具有决定性的作用。
[实验室检查] 常规血、尿、便以及血生化检查无明显异常,电解质正常,如无肾脏受累则血肌酐及尿素氮均在正常范围。血清乳酸脱氢酶及β2-微球蛋白水平正常。免疫球蛋白定量一般在正常范围,少部分患者有单一成分的免疫球蛋白水平的轻度增高或尿本周蛋白阳性,14%~25%患者的血、尿蛋白电泳和免疫电泳可检测到低水平M成分,对怀疑浆细胞瘤的患者应行免疫固定电泳检查。
骨髓穿刺和骨髓活检:骨髓浆细胞比例低于5%,骨髓活检无浆细胞浸润。
影像学检查:X线检查发生于鼻腔或鼻窦的髓外浆细胞瘤可见有附近骨组织的破坏,但范围较局限。CT或MRI可见有软组织团块影。内窥镜可直接观察空腔脏器的病变,这些对于确定肿块的位置和范围具有重要作用。
病理学检查:借助于手术或内窥镜获取肿瘤组的织标本进行组织病理学检查是确诊髓外浆细胞瘤的唯一手段。病理切片可见有不同成熟程度浆细胞弥漫性的浸润。部分病例瘤细胞间可见淀粉样变。病理分级可参照Bartal对多发性骨髓瘤的三级分类法分为低度恶性、中度恶性和高度恶性,对预后的判定具有指导意义:
Ⅰ级(低度恶性) :肿瘤细胞与正常浆细胞十分相似,难以区分,具有偏位的胞核,染色质呈轮辐状,可见核旁空晕,胞质嗜碱性,偶见核分裂象。
Ⅱ级(中度恶性) :50 %的肿瘤细胞细胞核大,核仁明显,细胞质丰富,嗜碱性,可见核旁空晕。核质成熟不同步。
Ⅲ级(高度恶性) :肿瘤细胞似浆母细胞,胞核巨大,有明显的中位核仁,细胞质稀少,核旁空晕不明显或缺失。
免疫组化分型:髓外浆细胞瘤以IgG型最多见,IgM次之,IgA,IgD和IgE罕见,并表现为轻琏限制性:κ型或λ型。CD20,CD22,CD38和CD45常为阳性,CD15阴性。
[诊断和鉴别诊断]组织病理活检证实髓外组织单一部位的单克隆性浆细胞浸润是诊断髓外浆细胞瘤的关键。
目前推荐的诊断标准为:
组织病理活检证实为髓外单一部位单克隆性浆细胞增生。
骨髓浆细胞比例小于5%。
骨骼影像学检查无溶骨性损害。
无贫血、高钙血症以及肾功能受损
血清无或低水平的M成分
鉴别诊断:髓外浆细胞瘤的无特征性的临床表现,临床表现及影像学发现易于其他肿瘤相混淆,针吸活检或组织病理活检可以鉴别。髓外浆细胞瘤需与反应性浆细胞增生相鉴别,后者往往有明确的病因,免疫球蛋白的增生为多克隆性。免疫母细胞性淋巴瘤也是可起源于全身任何部位,并且可以伴有单克隆的免疫球蛋白增高。但该病可伴有全身症状,可有多处淋巴结肿大,病理活检为淋巴母细胞样或小无裂细胞,免疫组化可显示B或T细胞表面标志。结外边缘区B细胞粘膜相关性淋巴瘤也可以产生单克隆免疫球蛋白,并表现为轻链限制型。但该病多发生于胃肠道,有与髓外浆细胞瘤不同的病理表现,免疫球蛋白多为IgM,通常表达CD21和CD35,遗传学改变常见,半数以上表现为3号染色体三体,其他为t(11;18),t(1;14)。
[治疗]髓外浆细胞瘤具有较高的放射敏感性,局部放疗可以使80%~100%的患者得到缓解,肿瘤消失,血清单克隆丙种球蛋白显著降低或消失。在4~6周内给予40~60cGy的照射剂量,低于40Gy疗效显著降低。因有10%~20%的患者有局部淋巴结的累及,所以放射野应包括局部淋巴引流区。如果可以完整地切除病灶,手术治疗也是很好的选择,并且应该一并切除局部引流淋巴结,特别是对上呼吸道的局限病变,单纯手术即可达到很好的疗效。复发后的髓外浆细胞瘤如能手术切除,也可以避免再次放疗可能带来的副作用。无论单纯的放疗或手术治疗都可以取得满意的疗效。对于病变范围广泛、有局部淋巴结受累以及分化不良的髓外淋巴结采用术后联合放疗的方案。化疗不是常规的治疗手段,既无必要,疗效也不肯定,但对经过局部治疗无效或进展性病例可以参照多发性骨髓瘤或非何杰金淋巴瘤的方案试用。对于局部或远处局限性复发的病例,采用原有的治疗手段仍有相当高的缓解率。有关干细胞移植治疗髓外浆细胞瘤少有报道,Ornstein等对两例经自体干细胞移植后仍未缓解的患者进行了非清髓性异基因干细胞移植,虽未发生严重的GVHD,但是并未使疾病得到有效地控制。
[病程与预后]
髓外浆细胞瘤的预后较骨孤立性浆细胞瘤的预后要好得多。10年生存率在50%~89%。Alexiou等分析了721里髓外浆细胞瘤患者的预后因素后发现,治疗后64.7%的患者无复发,21.2%有局部复发,14.1%发展为多发性骨髓瘤。但一般认为局部复发率小于5%,远处复发率小于30%,远小于骨孤立性浆细胞瘤的复发率,少数病例也可发展为骨孤立性浆细胞瘤。即使发展为多发性骨髓瘤的患者5年生存率也将近100%。具有κ型轻链者的预后较表现为λ型轻链者预后好。
参考文献:
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