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[性传播疾病] HIV感染的自然史和临床分期标准

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发表于 2005-6-7 16:57 | 显示全部楼层 |阅读模式

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孙洪清          
  
          

   1.自然史

  (1) 急性感染期
  这种急性感染通常发生在接触艾滋病病毒后1~2周左右。在急性感染期内, HIV大量**而CD4细胞急剧下降。结果造成大约50~70%的感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状。主要表现在全身性以及皮肤、神经系统和肠道的症状。

  全身症状包括:发热、咽痛、盗汗、关节痛、淋巴结肿大和肝脾肿大。皮肤损伤主要表现为皮疹,多为无痒性红色斑丘疹,偶尔有弥漫性荨麻疹或水疱疹,皮疹发生部位多为面部、躯干,重者全身都可出现。

  在神经系统的损伤中约9%的病人可出现急性HIV脑膜炎,临床表现为发热、头痛、呕吐及脑膜**征,脑脊液检查中单核细胞增多、蛋白含量增高。上述症状持续2~3周后多可自行恢复。但部分病人病程迁延,脑膜炎症状反复出现。个别患者还可表现为末梢神经病、脊髓病及格林-巴利综合征。

  胃肠道症状常见的有恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡,口腔及食道念珠菌病等。

  一般而言,HIV的急性期症状持续2~4周左右。但是,大多数感染者的临床症状一般都很轻微和短暂,像感冒或单核细胞增多症的感染症状,经过对症处理甚至未经治疗,2至3周后可以恢复正常。因此,临床上许多人不能肯定真正的急性感染期。
表1 常见症状、体征的发生频率

发热
96%
肌痛
54%
肝脾肿大
14%

淋巴结肿大
74%
头痛
32%
鹅口疮
12%

咽喉炎
70%
腹泻
32%
神经系统症状
12%

皮疹
70%
恶心或呕吐
27%
 
 


  急性感染期意味着一定量的病毒进入体循环中的淋巴细胞、单核细胞以及周围淋巴结,病毒迅速**和繁殖,病毒量急剧猛增,每毫升血浆中HIV RNA可达10万至100万拷贝(105~106拷贝/ml血浆),因此急性期在血清中可以发现相当高水平的HIV抗原。临床上有不适的表现,抗体也不能被测及,随即机体的免疫系统迅速产生相应的抗体,由于免疫系统的防卫功能,在短短几个星期内,HIV RNA会降到1千至1万左右(103~104拷贝/ml血浆),其降低程度与感染者的免疫能力有密切关系,一般在症状出现后的1~2周即可测及抗体。

  基于这个规律,凡是可疑接触HIV者有上述症状出现时即应去有关医院找传染科医生进行下列检查:⑴病毒载量测定;⑵抗原测定;⑶抗体测定;⑷T细胞:包括CD4和CD8淋巴细胞检测。急性期抗原存在于血清中是很短暂的,一般仅在二周到一个月内被检出。因此,有症状后应该每隔3~5天就去检查,有的病人过了两周去检查就可能发生漏检现象(病毒载量不可能漏检,但是,目前国内仅少数地方具备这项检测条件),同样的也要检查抗体,借此看机体的反应。抗体出现后就一直存在而不会消失。

  由于HIV主要侵犯CD4细胞,因此有一部分人在病情一开始就会显示CD4细胞明显减少,而同时CD8细胞增加(正常110~900/立方毫米),医生不仅要重视CD4细胞的数目,更应该注意CD4/CD8细胞数的比例,有时CD4细胞数可以在正常范围,但CD8细胞明显增加而导致CD4/CD8细胞数目的比例倒置,也提示有HIV的感染。随着抗体的出现,病情稳定,病毒**明显减少,CD4细胞数可以在未经治疗的情况下恢复到正常的范围,CD4/CD8细胞数目的比例也可以恢复到正常水平,大多数急性感染者的CD4细胞数显示正常。

  在急性感染期体内病毒滞留水平的高低直接预示了HIV感染者发展为AIDS的速度(见表2)。
表2 病毒载量与5年内进入AIDS阶段的百分比

拷贝/ml血浆
5年内发展为AIDS%

<4 350
8

4 350~36 270
54

>36 270
62


  (2) 无症状期
  急性HIV感染后,绝大多数有一个较长的,但每个个体又极为不同长短的无症状期,多数病人从感染HIV-1到出现临床症状或进一步发展为AIDS的无症状期大约是8-10年左右,有5%左右的HIV-1 感染者没有任何临床症状,而且能够维持正常的免疫状态达12年以上,称之为感染HIV-1的长期生存者。

  HIV在体内长期潜伏呈持续感染状态,并逃避宿主免疫系统的清除,其机制主要包括:病毒基因整合在宿主细胞染色体内成为前病毒后,宿主细胞可以长期静止,病毒基因组不被转录而处于潜伏状态。临床上无症状期的长短与感染病毒的数量、型别、感染途径、机体免疫状况的个体差异、营养条件及生活习惯等因素有关。一般认为因受血途径感染者此期较短(数个月至5年,平均2年),性途径感染者较长(6~12年,平均8年)。表3是CD4细胞数与3年内进入AIDS阶段的百分比。
表3 CD4细胞数与3年内进入AIDS阶段的百分比

TCD4/mm3
AIDS%

>400
15~20

200~400
40~50

<200
80~90


  在无症状期,HIV在人体内一直维持着高度**平衡状态,也就是病毒每天大量的产生,但同时也大量的被清除,不断的感染和杀伤T淋巴细胞,也不断的突变来逃避免疫系统的追击;结果在HIV感染者身上会整体表现出:⑴T淋巴细胞逐渐缓慢下降,有报道平均每年的下降数目为40~60/mm3。⑵血中病毒量基本维持此低水平不变,为相对动态稳定平衡状态,但这并不是一个绝对的静止的状态,而是HIV不断产生即不断被清除所得的动态平衡;这种快节奏高速率的动态过程,在近几年的研究中已多次证实。⑶遗传基因快速的突变(3.4×105/bp/**周期)。从发病机制的研究来看,这个阶段是一个缓慢的CD4细胞的缺陷期, 这个缓慢的免疫功能损伤使病人潜伏着发生致命性感染的危机。这些研究结果,整个改变了临床治疗观念和准则,也大大的影响了未来的研究发展方向。

  在无症状期,部分病人可出现持续性淋巴结肿大(PGL),主要表现为不明原因的淋巴结肿大,临床上称之为AIDS-related complex (缩写ARC)。这些病人可以维持相当长的一段病程,仅限于淋巴结肿大。也有些可以发展为AIDS。PGL的诊断标准是:⑴除腹股沟部位外有二个或二个以上的淋巴结肿大;⑵淋巴结直径≥1厘米,无压痛,无粘连;⑶持续时间3个月以上;⑷除外其他病因。同时这些**是传播HIV-1感染的最大来源。

  (3) 艾滋病期
  在长时间的无症状期或表现为ARC以后,病人可以出现不明原因的渐进性消瘦、乏力,继而发生“机会性”感染,大多数表现为卡氏肺囊肿性肺炎或中枢神经系统的感染,这是大多数AIDS病人死亡的直接原因。未经治疗者在进入此期后的平均生存期为12~18个月。大约有35%的AIDS或HIV-1感染者会出现卡波西氏肉瘤,它是一种紫色的斑块,可出现于全身皮肤,但常见于四肢,亦可出现于口腔粘膜内,皮损附近的淋巴结亦可累及,局部皮肤损伤可发展为不易愈合的溃疡或感染霉菌,偶尔这种斑块亦可出现于内脏并扩散开来,但卡波西氏肉瘤并不构成HIV-1感染的死因,这类病人最后的直接死因仍是感染。还有少数的HIV-1感染者表现为淋巴肉瘤、黑色素瘤等其他恶性肿瘤。

  2.HIV感染的三种临床类型
  (1) 典型进展者
  在感染早期,其免疫功能未受损害,但在8~10年内免疫能力逐渐下降,最后发展成为艾滋病。

  (2) 快速进展者
  这个群体的CD4细胞计数在2~5年内迅速下降,抗HIV的抗体水平很低,而且该抗体中和HIV的能力也较差,也可能有增强抗体。快速进展者中最显著的特征是HIV感染后一直维持较高的病毒载量,而且分离的HIV有均一性。

  (3) 长期存活者(又称长期不进展者)
  这些感染者能维持健康状态12年以上,并且CD4细胞计数维持正常。这些长期存活者在所有感染者中的比例一般在8~10%,目前最长已达17年。这些无症状者可在血友病患者、静脉***者、异性接触者和新生儿中发现。长期存活者常常具有如下特征:病毒载量低(血浆和PBMC)、HIV毒株是相对非致病性毒株、针对个体中现存HIV毒株的抗体不会加重感染、PBMC产生Ⅰ型细胞因子、CD8细胞抗病毒反应很强。
  长期存活的相关因素包括:⑴感染了**能力较弱的减毒株(nef缺失);⑵CD8细胞抗病毒反应很强;⑶产生Th1型细胞因子(IL-2、IFN-γ、IL-12);⑷可检测到自身毒株的中和抗体;⑸人体强壮;⑹缺失一个CCR5的等位基因,CD4细胞上CCR5受体的表达降低,影响NSI毒株的播散。

  3.艾滋病临床表现
  本病潜伏期较长,一般认为2~10年左右可以发展为艾滋病。HIV侵入人体后可份为四期。

  (1) Ⅰ期 急性感染
  原发HIV感染后小部分病人可以出现发热、全身不适、头痛、厌食、恶心、肌痛、关节痛和淋巴结肿大,类似血清病的症状。此时血液中可检出HIV及p24抗原。由于CD8T细胞升高导致CD4/CD8的比例倒置,同时可出现血小板减少。一般症状持续3~14d后自然消失。

  (2) Ⅱ期 无症状感染
  本期可由原发HIV感染或急性感染症状消失后延伸而来。临床上没有任何症状,但血清中能检出HIV以及HIV核心蛋白和包膜蛋白的抗体,具有传染性。此截断可持续2~10年或更长。

  (3) Ⅲ期 持续性全身淋巴结肿大综合征(PGL)
  主要表现为除腹股沟淋巴结以外,全身其它部位两处或两处以上淋巴结肿大。其特点是淋巴结肿大直径在1cm以上,质地柔韧,无压痛,无粘连能自由活动。活检为淋巴结反应性增生。一般持续肿大3个月以上,部分患者淋巴结肿大1年后逐步消散,亦由再次肿大者。

  (4) Ⅳ期 艾滋病
  本期可出现5种表现:
  ⑴体质性疾病,即发热、乏力、不适、盗汗、厌食、体重下降,慢性腹泻和易感冒等症状。除全身淋巴结肿大外,可有肝脾肿大。成为艾滋病相关综合征(ARS)。
  ⑵神经系统症状,出现头痛、癫痫、进行性痴呆、下肢瘫痪等。
  ⑶严重的临床免疫缺陷,出现各种机会性病原体感染。包括卡氏肺孢子虫、弓形虫、隐孢子虫、隐球菌、念珠菌、结核杆菌、鸟分枝杆菌、巨细胞病毒、疱疹病毒、EB病毒感染等。
  ⑷因免疫缺陷而继发肿瘤,如卡氏肉瘤、非霍奇金病等。
  ⑸免疫缺陷并发的其它疾病,如慢性淋巴性间质性肺炎等。

  CDC关于HIV感染的分类
  以下是美国疾病控制与预防中心(CDC)关于HIV感染的分类。目前美国CDC与世界卫生组织(WHO)提出的HIV感染的临床分类,分为三大类,每类根据CD4淋巴细胞计数和总淋巴数又可分为三级。
  A类 包括原发临床HIV感染(即急性HIV感染)、无症状HIV感染和持续性全身淋巴结肿大综合征。
  B类 为HIV相关细胞免疫缺陷所引起的临床表现,包括继发细菌性肺炎或脑膜炎、咽部或**念珠菌病,颈部肿瘤,口腔毛状白斑,复发性带状疱疹,肺结核,特发性血小板减少性紫癜,不能解释的体质性疾病等。
  C类 包括出现神经系统症状,各种机会性病原体感染,因免疫缺陷而继发肿瘤及并发的其它疾病。
  根据CD4淋巴细胞和总淋巴细胞数的分级为:⑴CD4淋巴细胞>0.5×109/L,总淋巴细胞数>2.0×109/L。⑵CD4淋巴细胞为(0.2~0.49)×109/L,总淋巴细胞数为(1.0~1.9)×109/L。⑶CD4淋巴细胞<0.2×109/L,总淋巴细胞数<1.0×109/L。
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