一疑难病例请教

g****e

一疑难病例请教
患者，女，25岁，有鼻炎病1年，2005-529下午一点突发神志不清，下午5点急诊入院。
查体。T38 R40次/分 P156次/分 BP120/60MMHG 神志不清，被动**，中度昏迷，酣式呼吸，全身皮肤巩膜无黄软，无出血点。双瞳孔等大等圆3MM对光反射灵敏。臣稍发绀，颈软，七管居中，双肺可闻及干湿啰音，湿啰音以上肺为主。心界不大，HR156次/分 各瓣膜区无杂音，复部（-），四肢脊柱无畸形，双侧肌张力减退，肌力2级。
babinski sign(-),brudzinski sign(-),gordon sign(-),oppenheim sign(-),kernig sign(-)
实验室检查
头部CT无异常。ECG1 室上性心动过速 2 ST-T改变 BIOOD-R WBC1万9，GRA83% PLT129
BS 13，4    肝肾功能正常，U-R 酮体（-）尿糖（-）电解质K3，17余正常。CO2CP29（正常为23-30）sao2 78%
入院诊断：1急性呼衰 2昏迷查因 脑炎？中毒性痢疾？甲亢危象？3低钾血症 4室上性心动过速
入院后经对症处理，6PMsao2 90% BP105/50 双肺满布大水泡音，可能为急性心衰，加用抗心衰治疗无效。
9PM Sao2 85% R50次/分 BP 90/30 T 38。5 实验室复查，K2.98 BS 17.5
30日3AM患者抢救无效死亡（后讨论死于急性呼吸窘迫症）
请问，患者究竟应诊断为何病，应有什么样的治疗措施

流***7

根据病史及体征辅助检查：考虑：药物中毒可能性大－呼吸循环衰竭

闲**鹤

急性呼吸窘迫综合征(**S)是由于严重感染、休克、创伤等多种肺内外疾病引起的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的综合征。临床特征为呼吸频数和窘迫，进行性低氧血症。病理生理主要改变为弥漫性肺损伤、肺微血管通透性增加和肺泡群萎缩。**S是各种疾病的一种严重并发症，发病急、进展快、死亡率高达50％～70％。

也就是说，急性呼吸窘迫综合征是一种并发症，那么原发疾病是什么才应该是讨论的重点。

不知道是否有药物中毒的迹象？

我想，患者的死亡和鼻炎没有什么关系吧！

[ Last edited by 闲云野鹤 on 2005-6-2 at 09:02 PM ]

g****e

下面我贴上关于这个病人的一些治疗过程,请大家讨论一下有没什么不当之处,以及应该怎样处理会更好?(注:因为是基层医院,很多条件限制了):
应该患者入院到死亡时间短，只有8小时。发病前无明显诱因和不适，无原发和基础病，所以给治疗和诊断带来了一定的难度。下面把住院经过诉序于下，供各位老师参考。
5PM入院，神志不清，中度昏迷，鼾式呼吸，口吐白色炮沫痰，双上肺大水泡音，满肺干罗音，给予，头泡哌酮舒巴坦 氨茶碱 速尿，甘露寻。**，硝酸干油，立其丁，西地兰 查E4A等
6PM回报K低，血象高，血糖高，尿糖弱阳性，酮体无。CPCO2 29 给予补钾 患者无明显好转，因患者K低，因此暂时停用速尿。同时请上级医师指导治疗。给予胺碘酮治疗室上速（因患者衰明显，用维拉柏米有可能出现停博）总剂量达600MG，患者心跳无明显好转仍为165次，给予**等。
9PM复查E4A BS K2.98 BS 17 BP 下降80/30 因患者BP过低在是否使用硝普钠和维拉柏米问题上出现分歧。（本人当时建议使用**，未采纳）此时T38.7
1AM在使用硝酸干油，立其丁，西地兰 ，胺碘酮，治疗无效情况下加用硝普钠（当时BP90/40）患者血氧有短时期的上升，室上速无好转，T39.9给予降温等。复查E4A 等
2AM患者出现抽缩，无呼吸，有心跳HR 134持续时间30秒左右。共两次。2.30AM死亡。
该患者住院过程中始终有大量白色炮沫痰。

闲**鹤

Originally posted by gaoshanabe at 2005-6-2 01:00:
一疑难病例请教
患者，女，25岁，有鼻炎病1年，2005-529下午一点突发神志不清，下午5点急诊入院。
查体。T38 R40次/分 P156次/分 BP120/60MMHG 神志不清，被动**，中度昏迷，酣式呼吸，全身皮肤巩膜无黄软， ...

不论大家讨论的结果如何，这样的讨论，我们都是希望多多益善的。

g****e

患者上午向父母说不适，要去看医生，当是家里没有在意，下午一点患者独自去田间时在家外100米去突倒地。入院后查过农药的有关检查CHE 是正常。患者入院后动脉血氧分压正常时间少，偏低，经过吸氧等措施后无明显好转。入院时呼吸40多次。大汗淋漓，经过抗心衰等治疗后无好转，病情进行性加重，无法用心衰来解释。因此只能用急性呼吸窘迫综合征来解释。至于**S的原发病是不是可以用脑炎来解释？患者入院时体查颈软，但大概2小时后就转变为颈强直，无明显脑膜**怔。迷惑！！

b****n

患者既往史不怎么清楚：血糖高？

流***7

根据病史及体征辅助检查：
考虑：1，药物中毒可能性大－ 肺水肿，呼吸循环衰竭
           2，中枢神经系统感染：中枢神经系统的感染性疾病，按病因分有病毒、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的疾病。病原体可通过下列途径入侵中枢神经系统：①血源性感染——脓毒血症，感染性栓子等。②局部扩散——颅骨开放性骨折、乳突炎、中耳炎、鼻窦炎等；③直接感染，创伤或医源性（腰椎穿刺等）感染；④经神经感染，某些病毒发狂犬病病毒可沿周围神经，单纯疱疹病毒可沿嗅神经、三叉神经入侵中枢神经而引起感染。神经系统的免疫部署特点在于：①血脑屏障和血管周围间隙（Virchow-Robin space，V-R间隙）不仅构筑了一条天然防线，而且在一定程度上限制了炎症反应向脑实质伸展；②无固有的淋巴组织和淋巴管，免疫活性T、B细胞均须由周围血液输入。
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闲**鹤

感谢流水777的回复，而且还附有中枢神经系统感染的课件。加分鼓励！！！