一个令乡医头痛的病例，请大家讨论！

鼓*球

　　女性，６９岁，喘息３个月，活动加重３天就诊
病史：患者一年前出现呕血，量不明，经止血，补液和输血治疗后基本恢复，从此一直口服奥美拉唑．患者于３天前因为牙痛口服止痛药物，具体成分不详，牙痛明显好转后出现喘息，活动加重伴有黑便，无咳嗽，无恶心呕吐，无高血压冠心病病史．
查体：生命体征可，呼吸音可，心音可，率齐，球结膜和甲床明显苍白，全身皮肤轻度黄染，双下肢轻度浮肿．
血常规：　
ＲＢＣ：２.６９*１０的９次方
ＨＢ：７０g/L　ＨＣＴ：０.２２８　　ＭＣＨ：２６　　ＭＣＨＣ：３０７
上述指标都下降，其他指标基本正常，注意：心电图和胸部Ｘ片属于正常．请大家诊断什么病？有没有必要进一步检查？

[ Last edited by 鼓皮球 on 2005-5-25 at 02:50 PM ]

联**风

患者有近一年的上消化道出血病史(呕血+黑便），贫血貌，红细胞和血红蛋白均低，红细胞平均血红蛋白量(MCH) 和红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)基本正常，可以考虑是失血性的贫血，根据患者的年龄，应考虑胃肿瘤的可能性。至于喘息，考虑是红细胞数量少，携氧量少，病人缺氧所致。
建议进一步做上消化道造影，明确诊断，找出出血原因，以利下一步治疗。

[ Last edited by 联想的风 on 2005-5-25 at 03:22 PM ]

鼓*球

　　同意联想的风，现在还没有找到出血的原因
第一日给的药：白蛋白１０mg　　黄芪２０ml(副药）　能量合剂
第二日给的药：氨基酸２５０ml　　黄芪２０ml（副药）　能量合剂　
第三，四日停药治疗．行血ＲＴ，心电图，胸片检查．
　　现在没有找到原因，参照以上检查，应给什么样的治疗方案呢？
我考虑分几步：１.止血　保护胃黏膜　２.能量合剂促进细胞代谢　３心功能不全出现轻度浮肿和喘息，给利尿药　４.此属于小细胞低色素性贫血，该不该给铁剂呢？

x****g

奥美拉唑[处]也叫洛赛克，是近年来研制开发的作用机制不同于H2受体拮抗剂的全新抗消化性溃疡药。它特异性的作用于胃粘膜的壁细胞，降低壁细胞中的H+-K+-ATP酶的活性，使胃壁细胞内的氢离子不能转移到胃腔中，由于氢离子的缺乏而使胃酸的生成减少。H+-K+-ATP酶又叫做"质子泵"所以奥美拉唑又称为"质子泵抑制剂"。它对胃酸分泌的抑制作用非常强，作用时间也长，服用一次药物后胃酸分泌量明显下降，最高可下降80％，作用时间可长达48小时。是目前最强的新颖抑酸药。对消化性溃疡的治愈率明显高于现有的H2受体拮抗剂，而且复发率低。常用剂量为20毫克，每天1次。治疗十二指肠溃疡的疗程为2～4周，治疗胃溃疡的疗程为4～8周，治愈率可达80％～90％。上腹痛痛消失时间约2天，而甲氰咪胍约需1周。对于服用H2受体拮抗剂8周以上溃疡仍未愈合的所谓难治性溃疡，改用奥美拉唑治疗4周的治愈率仍可达75％～100％。治疗反流性食管炎剂量为每天20～60毫克。

奥美拉唑短期治疗无明显副作用，主要为恶心、上腹痛等。由于对胃酸分泌的抑制作用很强，长期服用时病人持续处于低胃酸状态

鼓*球

能够考虑胃癌吗？

联**风

没有上消化道造影和胃镜的支持，不能下这个结论。但从呕血和黑便无法确定诊断的唯一性。

鼓*球

　　患者不同意到医院行造影或内镜检查，不能支持，现在也没有办法，待观察．

联**风

你的治疗方案我觉得应该可以，我临床接触的也不多，具体也说不好，但有一点要注意，如果病人心功能不全在用蛋白的时候就要小心了，输完后胶体渗透压升高，容易增加心脏的后负荷，加重心功能不全。
至于铁制剂应该可以用的，缺铁是由于胃粘膜的损害造成的，还是要把重点放在胃部的治疗上。

e****5

心肺Ｘ片真的正常吗?

鼓*球

心脏Ｘ显示心脏轻度增大，基本属于正常范畴！
主要根源应该在胃．

[ Last edited by 鼓皮球 on 2005-5-25 at 10:12 PM ]

美**使

胃部疾病，用止痛药会对胃粘膜有影响，导致出血。
喘息和浮肿与失血性贫血与低蛋白有关。
胃部肿瘤如果有一年的话，那全身状态会很差。也可能是消化性溃疡，但没有疼痛的描述。
不同意用铁剂，对胃粘膜**。
治疗上，保护胃粘膜，支持对症。必要检查。

鼓*球

　　　同意美丽天使的意见．应用铁剂会对胃有**，不主张应用．

b****t

补液纠正水液平衡，该病与消化道粘膜出血有重大关系，诱发因素可能与口服止痛药有关，所以保护胃粘膜、中和胃酸和止血又必不可少。初步印象：上消化道出血（原因待查）、失血性贫血。

y****2

这个病人，有没有肺心病，或全心衰。

鼓*球

对这个病人不支持肺心病和心衰，
初步印象：上消化道出血（原因待查），失血性贫血　　的诊断最可靠．

s**y

干嘛不检查肝功?
不说她有轻度黄疸吗?用药也要考虑肝功能呀!!
老年患者再加上身体衰弱,药物作用慢,肝功检查是必要的!
也可以排除肝部的病变!!对吗??

鼓*球

　　我也考虑过她的肝功能不太好，医院大夫没有建议，所以也就没有再具体检查，有待观察病情！

鼓*球

　　我也考虑过她的肝功能不太好，医院大夫没有建议，所以也就没有再具体检查，有待观察病情！如果要把黄疸和贫血联系起来，最可靠的也就是溶血性黄疸，此患者有输血史，在这里可不可以考虑慢性溶血呢？
　　请大家指教！

c****g

治疗的关键是对病因的去除,呕血的病因一定要明确,肝功能,胃镜,也要做.
铁剂还是暂缓吧,1.易引发呕吐诱发出血,2.在胃酸分泌减少的情况下,铁剂的吸收较差

鼓*球

Originally posted by heliang at 2005-5-27 08:59 PM:
有可能吃了乙酰水杨酸类的药物，它可以引起哮喘

　　

　　谢楼上的提醒，贫血是主要原因，吃乙酰水杨酸类的药物可能是诱发因素．

x****1

有可能吃了乙酰水杨酸类的药物，它可以引起哮喘

我赞成heliang的说法

天**来

综楼主所述：
    1  老年女性患者，活动性失血一年余。
    2  中重度贫血体征。
    3  ＲＢＣ：２.６９*１０的９次方
ＨＢ：７０g/L　ＨＣＴ：０.２２８　　ＭＣＨ：２６　　ＭＣＨＣ：３０７
    4   无咳嗽咳痰，无高血压、心脏病史
    5   心脏轻度增大
    6   轻度黄疸，双下肢轻度水肿
     另外有几点质疑：
   a  “呼吸音可”有哮鸣音吗？有罗音吗？从楼主所述来看，应该是没有。所以楼主“喘息３个月”的描述不够准确，应该是气紧吧。
   b  “心音可，率齐”是什么意思？那么重的贫血症状，心音不弱不低钝遥远吗？第一心音不减弱吗？
   综上所述：考虑诊断为：1 贫血（中重度，慢性失血性） 2活动性消化道溃疡？  3 消化道恶性肿瘤？进一步检查确诊
   说说治疗吧：
    楼主分析的“心功能不全出现轻度浮肿和喘息，给利尿药”这点我觉得不妥。患者出现的轻度浮肿和气紧以及心脏轻度增大并不是心功能不全引起的而是贫血的临床表现，所以给利尿药不妥（不知楼主有没有监测血压）
   对于铁剂的应用，我觉得对于这种慢性活动性出血引起的贫血，不对原发病治疗的前提下用铁剂治疗没什么作用，而铁剂治疗的不良反应是这类患者不能承受的。
   以上剂仅仅是我的个人观点，仅供参考。
    另外说说题外话
       希望同行再发这类帖子时尽量描述得详细一些，准确一些，病例描述规范一些，对自己，对大家都有好处。谢谢

鼓*球

感谢天使飞来的详细分析

l****4

上消化道出血
胃部肿瘤
失血性贫血
进一步检查?
治疗白蛋白+脂肪乳+能量+氨基酸

h****c

我同意 鼓皮球的这个初步诊断,病人一年前出现呕血等症状,经对症治疗后好转,后服用奥美拉唑一年病情稳定,不支持胃部肿瘤.此次服用止痛药物后再次出现黑便(是否疼痛及有无规律未描述)我考虑溃疡病的可能性大.病人不做其他检查,无法肯定有无幽门螺旋杆菌感染.建议用胃黏膜保护剂.抑酸剂.抗螺旋杆菌及对症治疗.

h****k

支持上消化道出血。按失血性贫血的治疗措施进行。

l****n

应激性溃疡？
建议胃镜检查

随*生

也不看楼上说的了。两个原因喘息。一是非甾体类止痛药导致又出血了。贫血过重会喘，但一般是活动后，可能静止时还好     二是阿斯匹林哮喘，或者过敏

医***！

为什么 不做B超，和肝功，有轻度黄染，肝硬化引起胃底静脉曲张容易胃出血，柏油样大便，长期慢性失血和肝病都会引起白蛋白不足，还一个是肾功，慢性肝病也会导致肾功差，这两者都会引起双下肢浮肿

m****m

做个胃镜吧，考虑还是消化道问题。先治疗原发病。
加强营养，用点补品帮助升升血色素看有帮助不。