脊柱肿瘤的外科治疗

酒*黄

一、脊柱肿瘤的外科分期

　　Enneking的肿瘤学分期已被广泛用于骨肿瘤的临床评估，对骨肿瘤的诊断、治疗与预后判断起到重要作用。该分期系统将良性肿瘤分S1,S2及S3三期；将局部恶性肿瘤分为IA,IB及IIA,IIB四期；而将伴有转移的高度恶性肿瘤分为IIIA及IIIB两期。 Enneking的分期系统较好地描述了各类骨肿瘤的生物学行为，尤其对四肢肿瘤的诊断、治疗及预后判断起到重要作用，但当应用该系统对脊柱肿瘤进行分期时则往往会遇到困难，因为脊椎的解剖结构远比四肢骨要复杂，所谓“间室”(compartment)的划分也不像在四肢骨那样容易。正是由于这些原因，可用来对Enneking 系统进行有益补充的另一种评判方法-WBB外科分期系统被越来越多地用于脊柱肿瘤的临床评估。根据这一系统，脊椎的水平断面按1～12的顺时针方向被划分成12个放射状区域，并由椎旁组织至硬膜分为A-E 5个层面，纵向则记录受累的脊椎阶段。这种表盘式的放射状分区系统能清楚地显示肿瘤的所在部位及破坏范围，从而有助于制定手术方案及对手术方法作出评价。

二、脊柱肿瘤的手术前病理诊断
　 脊柱肿瘤无论其为原发性还是转移性，均包括多种病理类型，且各病理类型间在肿瘤性质、特点、对放疗或化疗的敏感程度、复发倾向以及预后等方面存在着显著差异。因此，如能在手术前既明确肿瘤的病理诊断，将在很大程度上增强手术方案的合理性并便于对手术前、后辅助治疗的选择，从而大大提高脊柱肿瘤的治疗水平。另外，手术前病理诊断也是划分脊柱肿瘤外科分期并使手术治疗规范化的重要基础。

　　影像学技术的进步，特别是随着CT、MRI及全身骨扫描等现代成像技术的普遍应用，使脊柱肿瘤诊断的阳性率及准确度均显著提高。但这些检查大多在判断肿瘤部位及破坏范围方面较有价值，能准确推断出肿瘤病理类型的病例并不占多数。迄今为止，经皮穿刺活组织检查仍是诊断脊柱肿瘤最可靠的方法，尤其是CT引导下经皮穿刺活检术更以其安全、创伤较小及取材部位准确等优点受到临床医生的重视，近几年来得到越来越多的应用，并在脊柱肿瘤的诊治中发挥出日益重要的作用。

　　经皮穿刺活检能否造成肿瘤种植或播散的问题曾引起过人们的疑虑，然而实践结果已经表明该种方法造成肿瘤种植的可能性并不大。北京大学第三医院骨科自1995～2003年行CT引导下经皮穿刺肿瘤活检术近400例尚未发现一例肿瘤种植的情况。此外，在具备足够局部解剖学知识及相关操作技术的前提下，经皮穿刺活检术所引发的合并症也为数甚少。不过，慎重起见，于施行穿刺活检前应常规了解病人的凝血状况，对高度怀疑血管类肿瘤的病例则不宜盲目进行活检。


三、脊柱肿瘤的手术治疗

　　1． 常用手术切除方法及名称

　　脊柱肿瘤的常用切除方式包括刮除、局部切除及彻底性切除。

　　刮除(curettage)是一种于病灶内(intralesional)将肿瘤组织分块去除(piecemeal removal)的方式，适用于某些局限性生长的良性病变，如椎体内骨囊肿、嗜酸细胞肉芽肿等；对于恶性肿瘤或转移性肿瘤，刮除则多见于姑息性手术(Palliation)，意在解除脊髓或神经根压迫，使病人功能得到暂时改善。

　　局部切除是一种将肿瘤及其周围或相邻部分脊椎骨质一并去除的方式，如椎板或椎弓部位骨软骨瘤的切除等彻底性切除多指对较大范围肿瘤的切除，但使用名称及相关概念比较混乱。如“整块切除”(en blok excision)是指将肿瘤连同其周缘一层正常组织整个去除的方式；相关概念还有“广泛性切除”(wide excision)、“边界外切除”(marginal resection)等等。 “根治性切除”(radical resection)一词的原意是指将肿瘤连同其所在间室一并完整切除，这在脊柱肿瘤的切除中是绝对无法做到的，故不宜用来描述脊柱肿瘤的手术。

　　“全脊椎切除术”(vertebrectomy, spondylectomy)及“全椎体切除术”(corporrectomy, somectomy)等名称近几年在文献中出现较多。前者是指将脊椎及其附属结构全部去除的一种做法，而后者是指将整个椎体进行切除。“全脊椎切除”或“全椎体切除”虽然也是多用来进行肿瘤彻底性切除的手术方式，但同“整块切除”并非完全相同的概念。因为“全脊椎切除”不一定意味着肿瘤的完整切除或边界外切除，而“整块切除”则不可能做到一并切除整个一节或多节脊椎，在颈椎部位更是如此。

　　
　　2． 常用于手术前后的辅助治疗

　　虽然迄今为止手术切除仍是治疗脊柱肿瘤的最主要方法，但应看到，适宜的辅助治疗能在很大程度上提高脊柱肿瘤的临床疗效。常用辅助治疗的方法包括：放疗、化疗及肿瘤血管栓塞。

　　放疗是脊柱肿瘤治疗中使用最多的辅助疗法，其适合于几乎所有对射线敏感的病理类型。

　　放疗的主要作用包括：

　　a.术前放疗：旨在一定程度上杀伤肿瘤细胞，并使肿瘤瘤体萎缩，同时也可减少肿瘤的血液{MOD}，这些结果均有利于在手术中对肿瘤病灶的显露与切除。有人对肿瘤术前放疗提出过质疑，认为放疗会造成局部组织水肿，影响伤口愈合，从而增加合并症出现的机会。而事实上，如在放疗停止两周以后施行手术，组织水肿的情况并不严重，相形之下肿瘤组织出血减少的结果却往往是比较显著的。实践也已表明，放疗对伤口愈合的影响并不大。

　　b.术后放疗：主要目的为减少肿瘤复发的机会，对于那些以病灶内(intralesional)方式切除的脊柱肿瘤，以及姑息性切除的病例，放疗的意义无疑更大。放射性脊髓病一直是人们对放疗存在顾虑的主要原因，实际上，在严格操作并控制放疗总量的情况下，放射性脊髓病的发生率是很低的，总体而言，通过放疗所取得的临床受益远大于其潜在的弊端。

　　c.放射性粒子植入：这是一种较新的放疗技术。该技术是将带有放射性元素的粒子通过手术或经皮穿刺的途径放置于肿瘤区域，进行局部放疗。放射性粒子直径约1mm，其作用半径一般为5mm，可根据肿瘤病灶的大小确定放置数量。这种技术多可应用于局部复发性肿瘤或已无法手术切除的肿瘤。北京大学第三医院骨科应用该项技术治疗5例病人，取得满意疗效。

　　化疗适合于脊柱肿瘤的某些病理类型，有时甚至是治疗成败的关键，如骨髓瘤、骨肉瘤及淋巴系统来源的肿瘤等。至于化疗于手术前还是手术后进行，则应视病人的具体情况而定。一般地，如肿瘤已造成显著脊髓或神经根压迫并出现功能障碍者，应先施行手术。化疗药物的选择也须根据肿瘤细胞的性质和种类而定。

　　肿瘤血管栓塞技术适用于那些血运非常丰富的脊柱肿瘤，特别是肿瘤体积巨大者。栓塞血管的选择要根据血管造影的结果进行确定。一般于血管栓塞后2～3日时行手术为宜，故在做血管栓塞的同时应已充分做好与手术相关的各项准备。

四、脊柱肿瘤切除及脊柱稳定性重建技术要点

　　病灶较小且部位限局的良性脊柱肿瘤或瘤样病变多可通过刮除及局部切除的方法进行治疗。除非位于特殊阶段，上述肿瘤的切除一般技术上并不十分困难。然而，侵及范围较广的难治性脊柱肿瘤为数并不算少，手术显露、切除以及清除病灶之后脊柱稳定性的重建过程都相对复杂，对手术技术也要求较高，有些问题迄今尚未得到根本解决。在上述难治性脊柱肿瘤的治疗中，全脊椎切除术为比较常用的手术方法，且具有代表性。故本节仅根据北京大学第三医院骨科近些年来应用全脊椎切除术治疗脊柱肿瘤的临床经验与体会，对脊柱肿瘤的手术技术要点进行讨论。

　　1． 上颈椎(C1,2)肿瘤的切除与固定

　　上颈椎是脊柱中手术显露十分困难的部位之一，尤其是上颈椎前方结构的显露。一般C1,2前方结构的显露可选择经口腔入路，或经颌下三角入路。具体手术入路应根据病人颈部的具体解剖形态并参考影像学资料来确定。无论经口腔还是经颈部皮肤入路，病人均需取仰卧、颈部过伸**，故在施行全脊椎切除术时，宜先行前路操作。如先行后路手术并采用内固定后势必使颈部难后伸，无法再行C1,2前方结构的显露。肿瘤若已侵及C1或C2的双侧侧块，单侧颌下三角入路往往显露不够充分，此时可于对侧颌下三角另做一切口。肿瘤切除后，植骨块(一般取自髂骨)可置于寰椎侧块或枕骨髁与下位颈椎椎体之间，用钛板做相应固定(上端螺钉拧在寰椎侧块或枕骨髁上，下端螺钉拧在下位颈椎椎体上)。不难想象，这种内固定的强度较小，仅能起到固定植骨块的作用。因此，有必要附加外固定进行保护。可行的做法为，术前先以halo vest 固定头颈部。进行前路手术时拆除支架前方两根连接杆，将病人颈部置于过伸位。待前路手术结束时，再将病人颈部恢复为中立位，重新安装支架前方的两根连接杆后，将病人改为俯卧位，并拆除支架后方的两根连接杆，以便进行后路手术。C1,2后方结构切除后，一般行枕骨与下位颈椎侧块关节之间的内固定，此种内固定抗颈部屈曲和旋转的能力均较强，术后可即刻去除halo vest 外固定架。为便于上颈椎手术后对呼吸道的护理，建议常规于手术前行气管切开术。上颈椎前路手术中应注意对椎动脉和舌下神经的保护。舌下神经受牵拉损伤后可出现说话含混及饮水呛咳等症状，但如损伤不重，多可于几周内恢复正常。

　　2． 下颈椎(C3-7)肿瘤切除

　　与上颈椎相比，下颈椎的手术显露相对容易些。考虑到后路内固定抗屈曲及抗旋转能力较强的特点，在颈椎结构破坏较广泛的情况下，宜先行后路手术，以保持手术**转换过程中颈部的稳定性。侧块钛板及螺钉为比较简单实用的内固定技术，效果可靠。前路手术中椎动脉的显露与保护是手术的最重要环节，较安全的做法为，切除椎体病灶前先行横突切除及椎动脉的游离。椎体切除后，自体髂骨、圆柱状钛网及人工椎体等均可作为椎体间植入物，带锁钛板则为最常用的固定技术。如颈椎双侧的横突均遭肿瘤破坏，一侧颈部切口有时显露欠佳，此时，可于对侧另做切口。

　　3． 颈—胸椎交界阶段(C7-T3)肿瘤的切除　

　　颈—胸椎交界阶段是脊柱中手术显露十分困难的另一个部位。行该部位前路手术时对病人**也有较高要求，故以先行前路手术为宜。有人介绍用胸骨劈开的方法进行该阶段的手术显露，或许可供参考。依我们自己的经验，经颈部前方靠近胸锁关节的入路可充分显露出T1及T2椎体，我们已有经此入路切除T1,2巨细胞瘤，并于C7和T3椎体之间进行植骨及带锁钛板内固定的成功经验。T3肿瘤经此入路切除可能比较困难，不过我们尚未遇到相关病例。进行颈—胸椎交界阶段前方肿瘤切除时，应注意辨认并保护胸膜顶部。该阶段后路内固定仍可选用侧块关节钛板及螺钉固定技术。螺钉于颈椎阶段可常规拧入侧块，而于胸椎阶段则可选用较长螺钉拧入椎弓根内。

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4． 胸椎(T4-12)肿瘤的切除　　

　　T4-12前方的肿瘤病灶均可经胸腔入路进行切除。前方手术的难点为椎体对侧骨皮质及椎弓根的切除，尤其椎弓根，会因硬膜囊的遮挡而难以切除彻底。故在行后路手术时应尽可能切除椎弓根结构，直至露出椎体后缘。手术区域椎体前方阶段血管的显露与结扎应认真细致。胸椎后路可选用Luque棒及椎板下钢丝进行固定，也可应用椎弓根内固定技术。后者的优点为固定阶段较短，且由于螺钉为钛质，不妨碍手术后的MRI检查。前路椎体间的植入物可选用自体髂骨、圆柱状钛网或人工椎体等。实践经验表明，当肿瘤相邻椎体内已行椎弓根螺钉固定后，前方仍可容纳另一枚螺钉进行固定。

　　5．腰椎肿瘤的切除

　　 L1,2肿瘤的切除及内固定方法同胸椎相似，只是可以不必进入胸腔，经腹膜后入路即可。但下腰椎(L4,5)的情况有所不同，因目前尚无理想的下腰椎前路固定装置，故于前路切除病灶后只能单纯植骨，手术后需要病人卧床2～3个月。在进行下腰椎前路肿瘤显露与切除时，应特别注意保护髂血管(包括髂总动静脉及髂内、外动静脉等)。

五、 全脊椎切除术的手术指征与疗效

　　在脊柱肿瘤的手术治疗方面仍存在着不同的学术观点与方式。目前尚难制定出比较统一的全脊椎切除术手术指征。然而近年来越来越多的骨科医生对脊柱肿瘤的治疗采取比较积极的态度和做法，倾向于尽可能彻底地切除肿瘤病灶，以争取将其治愈的机会。我们目前采用的全脊椎切除术指征为：a.脊椎前后方均受累的原发性脊柱肿瘤，不论一或多个阶段，只要病灶仅为一处者；b.单发的脊柱转移性肿瘤，原发灶已得到有效控制者；c.病人全身情况尚可，不伴有手术禁忌证者。临床实践结果业已表明，全脊椎切除术的疗效是确实的。在我们总结的一组于1996年12月至2002年8 月对131例脊柱肿瘤施行手术治疗的病例中，行全脊椎切除者为56例，经平均2年以上的术后随访，50%以上的病例未见复发征象。当然，脊柱肿瘤的治疗问题尚未完全解决，手术技术方面也仍然存在不完善之处，全脊椎切除术的临床价值及其远期疗效有待进一步进行验证。

六．脊柱肿瘤切除手术的合并症

　　我们在对131例脊柱肿瘤进行手术切除所发生的术中及术后合并症包括：舌下神经牵拉伤2例，分别于4～6周后完全恢复正常；喉返神经牵拉伤1例，于术后4周完全恢复正常；食管损伤1例，为C6-T1软骨肉瘤复发行第5次手术时发生，插胃管进行鼻饲，6周后漏口愈合，恢复正常饮食；髂总静脉撕裂1例，术中行修补，术后未见异常；胸主动脉破裂1例，发生于术后68小时，及时探查并成功修补，术后未见异常，血管破裂原因未明，不排除阶段动脉于起始部撕裂所致；术后呼吸道痰液梗阻致窒息1例，死亡；术后肺部感染2例，治愈。

案例：

　　病情介绍： 48岁男性，曾因肝癌接受手术及化疗。因觉胸背部疼痛伴双下肢不能活动及麻木入院。入院后经检查诊断为肝癌伴胸6椎体转移瘤。胸部以下感觉丧失，下肢肌力明显减低，不能行走并伴有剧烈疼痛。

治疗经过：入院后拟定治疗方案为积极外科切除肿瘤，延长患者生命，提高患者生活质量。手术彻底切除椎体转移肿瘤，并进行椎体间植骨融合、内固定术。

　　随访结果： 术后患者疼痛症状显著缓解，全身情况得到改善。下肢肌力、感觉基本恢复正常，能够行走并具有生活自理能力。患者重新恢复了战胜癌症，重获健康的信心和机会。

　图为：　　　　　　　
胸6椎体转移肿瘤，病变椎体(黄色)发生变形及压缩，兰色为上下方正常椎体　　　　术后肿瘤被彻底切除，脊柱完整性得到重建　
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