颈肩痛！！！

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一、颈肩痛相关解剖

　　 颈椎具有支持头颅、保护神经的作用。适应感官的需要，头颅可变换多种不同的姿势，并在任一姿势保持稳定。颈椎可作前屈、后伸、左右侧屈及旋转活动。在生理情况下，这些活动合理地分布在每两个相邻的椎节之间。

　　颈椎由7节脊椎骨构成。第一(C1)、第二(C2)节称为寰、枢椎。其间没有椎间盘，均为滑膜关节相连。C3至C7的结构形态大致相似，前部为椎体，椎体间有椎间盘相连接，椎体的后外侧缘为钩椎关节(Von Luschka关节)，前、后面为前、后纵韧带相连。后部为椎弓，它包括两侧的椎弓根、上、下关节突、横突、椎板与棘突。椎弓环绕构成椎孔。相邻的椎弓间形成关节突关节，黄韧带连接椎板，构成椎管与椎孔(图72-5)。

　　1.椎间盘 由终板、纤维环与髓核三部分组成。透明软骨连接椎体骨构成终板；纤维环绕髓核由多层胶原纤维板层连续排列而成。板层内纤维相互平行并倾斜排列，相邻板层的纤维走向成30～60°夹角。纤维环附着于终板与椎体的边缘。髓核位于中央偏前，为一种半流动性的胶状物。椎间盘的细胞与细胞外基质中主要为水、胶原蛋白、蛋白多糖、糖蛋白与其他非胶原蛋白。椎间盘是维持颈椎稳定与活动的重要结构；在承载时，它使载荷合理分布，并保持椎间的高度(图72-6)。20岁以后，营养椎间盘的血管已闭塞，椎间盘的营养与代谢主要依靠终板，纤维环的渗透作用。随年龄增长，营养障碍可能是椎间盘退行性改变的原因之一。


　　2.椎管、脊髓与神经根C1～C7椎孔连接成为椎管。椎管的前壁为椎体、后纵韧带、椎间盘，后壁为黄韧带与椎板，侧壁为椎间孔。椎 间孔上、下为椎弓根，前内侧为钩椎关节、椎间盘，后为关节突关节。椎管矢径大小与脊髓型颈椎病的发病有直接影响。矢径的测量方法有多种。在颈椎侧位X线片上，测量椎体与椎管中矢径，用二者比值表示椎管的大小(图72-7)。此方法简便、可靠。国人颈椎管矢径的平均值，自C3至C6，分别为0.93,0.91, 0.94,0.94。其中任何一节的比值≤0.75可视为发育性狭窄，是脊髓型颈椎病发病的潜在因素。

　　颈段脊髓与神经根分别为8节。在椎管内脊髓阶段的水平与脊椎并不一致(图72-8)。C1神经根在枕骨与C1之间离开椎管，C2神经根至C8神经根依次由C1-2至C7-T1椎间孔离开椎管(图72-8)，颈神经分别支配颈与上肢的肌肉与皮肤的感觉(图72-9)。

　　3. 交感神经与椎动脉

　　目前认为，头颈部交感神经的高级中枢在大脑皮层，次级中枢在下丘脑，低级中枢在上胸段脊髓侧角。侧角联合细胞的轴索随脊神经离开椎管，上行达颈交感神经节，称为节前纤维。在上、中、下交感神经节内交换神经元，发出节后纤维。节后纤维的一部分随脊神经分布于颈与上肢，支配皮肤血管、汗腺、皮脂腺、立毛肌、血管内膜与上肢大血管。另一部分节后纤维加入C1，C2神经与颅神经分布于头、颈与脑部血管，眼部平滑肌与腺体。第三部分随椎－基底动脉及其分支分布于脑干、小脑、大脑颞叶底部，与内耳的血管。第四部分为心支，达心脏与迷走神经构成心丛。还有一分支随窦椎神经进入椎管。交感神经的传入纤维随脊神经感觉纤维直接进入脊髓，与侧角联合细胞形成触突。交感神经受到**，可能经过低级或高级中枢反射性引起外周血管收缩、冠状动脉扩张、心跳过速；控制胃肠平滑肌活动及腺体分泌，小支气管扩张，瞳孔开大，泪腺与汗腺分泌抑制等。

　　椎动脉起自锁骨下动脉，向上依次经C6至C1横突孔穿行。出C1横突孔急转向内后，绕过侧块关节后方，经C1后弓椎动脉钩，依次穿过寰枕后膜、硬脊膜、蛛网膜进入枕大孔，绕至脑干腹侧在桥脑下两侧椎动脉汇合为基底动脉，{MOD}大脑后部、小脑和脑干血液。

二、颈肩痛的鉴别


　　构成颈椎的骨、关节以及软组织任一部位发生损伤、炎症、肿瘤等都可以引起颈肩痛，肩部与上肢的某些病损也可有颈肩部不适。因此，颈肩痛的诊断既要判断病损部位，受累的组织结构，也要了解病损的性质(图72-10)，(表72-1)。

　 　 　 　 　 表72-1　　　引起颈肩痛的疾病
　 　 　 　 　 　 　 　 　　临床经验表明，最常见原因为颈椎间盘退变相关的颈部软组织慢性劳损，急性损伤，颈椎病。在鉴别诊断中，需要详细询问病史，仔细的体格检查，以及必要的X线检查，血、尿分析等辅助检查。


三、椎间盘退变与颈部软组织损伤

　　颈椎病与颈部软组织劳损是颈肩痛最常见的原因。二者与椎间盘退变有直接关系。

　　绝大多数人，在20～30岁以后，随年龄增长，椎间盘逐渐发生退行性改变(称为退变)(intervertebral disc degeneration)。退变的原因、机制尚未查清，多数研究表明，它的水分与蛋白多糖含量逐渐减少，细胞数量与功能逐渐衰减，纤维环纤维的损伤逐渐加重，生物力学性能与强度也随之降低。继而发生椎间关节不稳定(也叫阶段性不稳定，segmental instability)，钩椎关节、关节突关节骨质增生椎间隙狭窄，椎间盘膨出或突出，甚至发生脊髓或神经根受压。

颈椎间盘退变，尤其阶段性不稳定(图72－11)，减弱了颈椎的支持功能。当颈椎遭受异常载荷或过度使用时，例如持续地伏案工作，计算机操作、玩麻将牌、织毛衣、睡眠姿势不良，以及颈部扭伤等，可能产生椎间关节，韧带与肌肉的慢性或急性损伤。损伤性炎症引发颈、肩部疼痛、肌肉痉挛，颈部僵硬与活动障碍。有时可出现牵扯性上肢痛，头痛。有些病例可以出现交感神经功能紊乱的症状、头痛、头晕、眼部不适、耳鸣，面部或肢体发麻，发凉，心律紊乱、心动过缓，或过速，食欲不振或恶心等。产生这些症状的确切机制尚不清楚。初始损伤的部位也很难确定。但临床经验表明，这类症状多因颈部软组织损伤所致，当严格的鉴别诊断之后，适当时间地卧床，减轻颈椎的载荷，配合物理治疗(热疗或声疗)，并口服非甾体类消炎止痛药，多数病例可以获得良好效果。


　　当颈神经根、脊髓等神经、血管结构受到压迫与**时则可能产生神经根病与脊髓病等临床表现，此时称为颈椎病。颈椎伸、屈位X线片，C4－5不稳定。
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