女性，63岁,有糖尿病史20余年.

豪**致

患者，女性，63岁。
该患者有糖尿病史20余年，一直坚持服用"消渴丸"等口服降糖药治疗，并坚持控制饮食。尿糖一直波动在（±～++++）之间。

半个月前由于感冒，发展为肺内感染，同时自觉糖尿病加重。口渴明显，全身疲乏无力，自行加大降糖药剂量，消渴丸每次10粒，每天3次，仍无明显好转。查空腹血糖为15.1mmol/L，尿糖（++++）。
1周来口渴更加明显，并出现食欲减退，恶心，接着又出现呕吐，每日3～4次，呕吐物为胃内容物，无血液。
3天前恶心呕吐频繁，完全不能进食水。
昨日午后患者开始出现意识障碍，呼吸困难。
今晨昏迷，急诊入院。

辅助检查：
1.血常规：WBC： 13.1×109/L，L：32.8%, N：67.2%。
2.尿糖（++++），酮体（++++）。空腹血糖28.7mmol/L。血钾3.2mmol/L,血钠138mmol/L，血氯98mmol/L。尿素氮8.9mmol/L，血肌酐102μmol/L。碳酸氢根（HCO3-）11.5mmol/L。血pH7.21。
3.脑CT示：未见异常影像。
4.胸正侧位片显示：左肺下叶可见片絮状阴影，肋膈角清晰。


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question1.该病最可能的诊断是什么？ 解答：
II型糖尿病；
糖尿病酮症酸中毒；
肺部感染。



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资料
讨论与分析

1．诊断依据：
①既往有糖尿病病史20年；
②此次发病有明显感染诱因；
③感冒后糖尿病症状明显加重，如多尿、口渴、食欲减退以及出现糖尿病酮症酸中毒的临床表现，如恶心、呕吐、呼吸深大，意识障碍，昏迷等；
④查体：
除意识障碍、昏迷、血压降低、脱水、酸中毒的深大呼吸及肺内感染体征外，无其他阳性体征。
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question2.该病应与哪些疾病鉴别？

（1） 低血糖昏迷
（2） 高渗性昏迷
（3） 乳酸性酸中毒
（4） 另外还应与脑血管意外及尿毒症等疾病鉴别。  



2．应与以下昏迷鉴别：
（1） 低血糖昏迷
①病史：
一般有糖尿病史，并有应用口服降糖药或注射胰岛素，以及进食过少，体力活动过度等病史。少数人可为胰岛素瘤。
②起病及症状：
起病急，有明显饥饿、心慌、多汗、手抖等交感神经兴奋症状。
③体征：
皮肤潮湿多冷汗，呼吸正常，脉搏快速而有力，血压正常或稍高。
④血糖显著降低＜2.8mmol/L，尿糖（－）或（+），尿酮体（－）。血酮、血钠、血碳酸氢根以及血pH值均正常，血清乳酸正常，血浆渗透压正常。

因此该患者病史及体征、实验室各项检查结果均不符合该诊断。

（2） 高渗性昏迷
①病史：
多发生于老年人，常无糖尿病史，而有禁饮史及感染、呕吐、腹泻等脱水病史。
②起病及症状：
起病缓慢，逐渐出现神经精神症状。如嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗大震颤、癫痫样抽搐。上述症状时好时坏，最后陷入昏迷。
③体征：
无酸中毒样深大呼吸，明显脱水症状，脉搏细速，血压降低。
④实验室检查：
尿糖（++++），尿酮体（－）或（＋），血糖显著增高，一般为33.3mmol/L（600mg/dl）以上，血酮体正常或稍增高。血钠正常或显著增高。pH正常或降低。血碳酸氢根（HCO3-）正常或降低，血乳酸正常，血浆渗透压显著增高，常大于350mOsm/kg·H2O。

而该患者血糖虽增高，但尿酮（++++），血钠正常，pH值降低，通过计算血浆渗透压正常，故可排除该诊断。

（3）乳酸性酸中毒
①病史：
常有肝、肾功能不全，低血容量休克，心衰、呼衰，大量饮酒及服用双胍类降糖药等病史。
②起病及症状：
起病较急，有厌食、恶心及伴发病的症状。
③体征：
失水体征，呼吸明显深大，脉搏细速，血压下降。
④实验室检查：
血糖正常或增高。尿糖（+）或（－），血钠降低或正常，血浆渗透压正常。PH值显著降低，乳酸显著升高。

而该患者除具有胃肠道症状及酸中毒体征外，其他各项均不符合，故暂不考虑该病。应进一步检查血清乳酸浓度。

（4）另外还应与脑血管意外及尿毒症等疾病鉴别。
因为该患者无高血压病史，查体血压降低，四肢肌力尚可，肌张力正常，无病理反射，脑CT未见异常，所以可以除外脑血管意外。

该患者既往无肾病及泌尿系统疾病病史，无贫血症状，血红蛋白正常。无高血压、心衰等表现，该次患病有多尿症状。实验室检查，血尿素氮虽略有增高（8.9mmol/L），但血肌酐正常，故也可除外尿毒症诊断。



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question3.糖尿病酮症酸中毒的临床表现不正确的是

   A.食欲减退,恶心,呕吐,极度口渴,尿量增多 错啦！努力喔！

   B.有代谢性酸中毒症状 错啦！努力喔！

  C.血糖显著增高 错啦！努力喔！


D.皮肤潮湿多汗,呼吸深快,脉搏细速
解答：D是正确的选择。糖尿病酮症酸中毒的临床表现是：多饮多尿显著，疲乏无力、食欲减退,恶心,呕吐；有时伴有剧烈腹痛，腹肌紧张，无反跳痛，酷似急腹症。酸中毒严重者，神智模糊，以至昏迷。呼吸深而慢，呼气中带有丙酮，类似烂萍果味。有明显的脱水体征，如皮肤、粘膜干燥，皮肤弹性差，尿量显著减少等。

question4.糖尿病酮症酸中毒的主要治疗错误的是:    A.开始时补液速度应较快,在2小时内输入1000～2000ml 错啦！努力喔！

   B.将速效胰岛素加入输液中持续静滴 错啦！努力喔！

  C.补碱须快速大量
解答：C是正确的选择。酮症酸中毒时，血浆pH在7.1以上可不必使用碱性药物；血浆pH低于7.0，应给予碱性药物。当病人伴有严重高血钾时，亦应给予碱性药物；血浆pH每升高0.1，血钾就可下降0.6mmol/L。碳酸氢钠溶液是目前唯一适宜的碱性药物。根据血浆pH及二氧化碳结合力决定用量。


D.如治疗前血钾水平已低于正常,开始治疗时即应补钾 错啦！努力喔！



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2．在抢救过程中应注意：
①补足血容量，是十分关键性措施。患者常有重度失水，可达体重的10%以上。
所以注意：
第一，输液量要足；一般在第一个24小时，总液体量达4000～5000ml。严重者可达6000～8000ml。
第二，开始时速度应较快，2小时内可输入2000～3000ml。液体一般为0.9%氯化钠注射液。
②胰岛素治疗方法：
小剂量速效胰岛素持续静点（即每小时每公斤体重0.1U）。当血糖降至13.9mmol/L时，改用10%～5%葡萄糖液加入适量胰岛素（按每3～4g葡萄糖加用1U胰岛素的比例）缓慢静点。

③纠正离子紊乱及酸碱平衡失调：
酮症酸中毒患者均有体内缺钾。但由于失水大于失盐以及酸中毒，故治疗前血钾水平往往不能反应体内的真实情况，所以补钾应积极。
如治疗前血钾水平已降低，只要有尿，可立即补钾。治疗前血钾正常者，如尿量每小时在40ml以上时，也可立即补钾；若尿量每小时小于20ml，可暂缓，待尿量增加后再补；若治疗前血钾高于正常者可暂不补钾。

纠正酸中毒应谨慎，只有当血pH＜7.1，血碳酸氢根＜5mmol/L时方可补碱。因快速补碱后血pH上升，而脑脊液中pH尚为酸性，易引起脑细胞酸中毒，可加重昏迷。补碱量，一般为5%碳酸氢钠84ml，用注射用水稀释成1.25%溶液，静脉滴注。

④积极去除诱因，防止各种并发症。
4．血浆渗透压的计算公式为：血浆渗透压=（血钠+血钾）×2+血糖+血尿素氮。

y****3

好，有教学意义。加分鼓励。欢迎大家都来发表类似的病例讨论。

l****3

:)

f****q

:victory:

寒*

学习一下，送花香香。

b****d

楼主提供了一个非常好的酮症酸中毒病例，在此受教了。其中楼主在介绍高渗性昏迷患者的病史特点中提到“多发生于老年人，常无糖尿病史，而有禁饮史及感染、呕吐、腹泻等脱水病史”，我查了由廖二元及超楚生教授主编的2004版《内分泌学》，里面介绍了HNKHC（高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征）的临床特征它说：约2/3HNKHC病人发病前有轻度糖尿病病史，所以我想发生HNKHC的病人应该还是以患有糖尿病的病人占多数吧。请楼主及其他战友们赐教。。。

c****m

非常感谢:) :) :) :)

2****6

这篇文章确实很好，值得大家学习。很基础，我觉得更应该把DKA治疗后会出现的情况写出来，我现在给补充下：
1）        糖尿病团症酸中毒患者经治疗后可出现持续酮尿，一般在24小时内尿酮可消除。但
在数日内仍常间歇有少量至中等量的尿酮体出现，夜间比白天更多见。在睡觉前加用小量胰
岛素，并加用高蛋白、低糖饮食数日后，酮尿即可消失。
（2）有的患者经治疗后，全身酸中毒虽然减轻，但发生轻度呼吸性碱中毒，出现持续过
度呼吸症状，一般不需处理，可自行好转。
（3）偶有患者在治疗后1个月左右，每日需要300单位以上的胰岛素方能控制病情，表现
为对胰岛素抵抗（该类患者可能先有胰岛素抵抗，而后发生酸中毒）。
（4）偶有患者治疗后出现肝脏肿大、肝区压痛，甚至门脉压增高而发生腹水，可能与肝
糖原贮积量大、肝细胞拟胀有关。这种情况是自限性的，几周后即可恢复正常。
（5）由于晶体的改变，出现远视或近视，使视力在1～2周内视物不清。
（6）仍有患者在治疗后1周左右踝部水肿，这可能是由于失水、失钠后，在恢复过程中
过多地补充而致水、钠储留的结
（7）糖尿病酮症酸中毒治疗后周围神经炎和自主神经炎可出现或加重。  

本文标签：酮症  胰岛素  治疗  患者  症状

1****2

认真学习了 ，谢谢

a****6

值得借鉴