心力衰竭：2005年的诊治策略(2)

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[治疗]
纠正诱因和可逆的原因，例如瓣膜病、冠心病、高血压、心律失常、贫血、甲亢甲减、酗酒等的治疗。
     1、利尿剂：对中度的患者，缓解症状常有作用，但若过度利尿可***解质紊乱和激活神经内分泌系统。多数患者在开始治疗时就应加用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。体液潴留轻者用噻嗪类或类似药物即可，双氢克尿塞25-100㎎，或**（metolazone）2.5-5㎎，或氯噻酮25-50㎎，1/d。噻嗪类利尿剂对肾功差者（肾小球过滤率，即GFR＜30-40ml/min）常无效，这在严重心衰者并不少见。而metolazone在GFR降到20-30 ml/min时还可有作用。此类药物的副作用是低血钾和血容量减少，出现氮质血症、皮疹、中性粒和血小板减少，高尿酸和肝功受损。
    严重心衰应该用下列利尿剂的1种：襻利尿剂，例如速尿20-320㎎/d，丁苯氧酸，亦称布美他尼（bumetanide）1-8㎎/d，或托拉塞米（torsemide）20-200㎎/d。此类药物作用快，但相对较短，肾功尚好者，用2次或更多次比用1次大剂量效更佳。急性病例或胃肠吸收有疑问者，可静脉给药。此类药物利钠、利钾和可引起代谢性碱中毒，严重肾功不全者还可有作用，但用量应较大，速尿可达500㎎。主要副作用是血容量下降，肾前性氮质血症和低血压，低血钾。皮疹并不多见。
    保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶和氨氯吡咪啶(amiloride)常与襻利尿剂和噻嗪类利尿剂合用，以减少丢失钾；但可引起高血钾，胃肠症状和肾功不全。醛固酮在充血性心力衰竭时常增高，螺内酯有抑制作用，因而其作用不仅仅是保钾。但其利尿作用较其他利尿剂缓慢，且久用可引起男性**发育。保钾利尿剂与ACEI合用，又同时补钾，可引起高血钾。
    顽固水肿者可能合并应用襻利尿剂和噻嗪类利尿剂有效。**在肾功不全者也有效，为最常联合应用者。但应注意大量利尿和电解质紊乱，这是常见的情况。**2.5㎎加常用量的襻利尿剂，多数病人一周一次或二次即可，个别患者前者可用到10㎎/d。
2、肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）的抑制剂：
（1）、ACEI：RAAS激活在心衰发展的早期就开始，在心衰进程中起重要作用，故一开就应应用。由于ACEI可引起低血压，尤其是首剂，故应从小剂量开始，例如卡托普利6.25㎎3/d、依那普利2.5㎎/d等，渐增量，前者可达50㎎3/d，后者可达10㎎2/d等。多数患者能耐受。无症状的低血压并非禁忌征，可渐增量观察。有的用此类药后肌酐（Cr）或血钾（k＋）增高，即使Cr达3mg/dl，k+达5.5mmol/L，应严密观察，不必即停药。ACEI最常用的副作用有咳嗽与眩晕，这与血压无关，较明显者可换用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。
（2）、ARB：最近完成的缬沙坦治疗心衰试验（简称Val-HeFT）证明有效,但缬沙坦与ACEI合用,对提高心衰的存活率并无益,仅略有减少住院率的作用,因而主张仅对ACEI不能耐受者换用ARB，而不是ARB可代替ACEI或合用ACEI。
（3）螺内酯：ACEI和ARB阻断醛固酮均不完全，加用螺内酯不仅为了利尿保钾，而对抑制心肌重塑和纤维化有益，并有防止钠潴留的作用，现已证实心肌内有醛固酮受体，可致心肌纤维化，ACEI对此阻滞作用常不完全。因而螺内酯可看作是神经内分泌拮抗剂，而不仅仅是保钾利尿剂。RALES试验（Randomized Aldactone Evaluation Study）(Eur Heart J 1995;16,Suppl N:107-10和Rev Med Liege 1999;54:770-2)证明心衰者应用ACEI加螺内酯有益，可减少病死率29％。严重心衰如此应用，引起高血钾者并不多，但应监测血钾。醛固酮新的拮抗剂eplerenone，也显示能防止左室重塑。
3、β阻滞剂：现已肯定此类药物对心衰有良好疗效，其重要性甚至超过ACEI和ARB。其作用机制是可能由于心衰时有儿苯酚胺增多和交感神经激活，血中去甲肾上腺素增高，这使左室功能恶化和扩大，并呈恶性循环。β阻滞剂可使这种情况减轻，经用此类药物治疗3-6个月，LVEF增加（平均增加10％）和左室体积和重量下降。经循证医学证明有效的制剂有：卡维洛尔（carvedilol），比索洛尔（bisoprolol）和美托洛尔（metoprolol）。这三个药均为脂溶性，对心脏与中枢的作用优于水溶性者。
现已肯定，在稳定的患者，其定义是最近无恶化或容量过度负荷，不需静脉给药支持者和无奔马律者。不论心衰轻、中、重，只要无禁忌征，即支气管哮喘，Ⅱº以上的房室性阻滞剂，均应应用。有研究（COMET），即carvedilol or metoprolol European Trial （cardiovase Drugs Ther 1999;13:24和Heart Failure Rev 1999;4:89-95)，证实卡维洛尔的疗效比美托洛尔佳，能进一步减少各种原因的和心血管的死亡。
由于即使对稳定的患者开始应用β阻滞剂时，可能病情恶化，故应从极小剂量开始和严密观察。卡维洛尔从3.125㎎2/d开始，平均每2周增量一次，达到6.25 mg、12.5mg 和25mg2/d。应用缓释的美托洛尔，开始为12.5mg或25mg/d，每2周增倍，最终达200 mg/d。比索洛尔开始为1.25mg/d，1-4周增至2.5mg、5mg、7.5mg和10 mg/d。越缓慢增量，就越能耐受和坚持。用药后，若略有恶化，但不严重，可以坚持，往往能起佳效。务必记得，心衰应用β阻滞剂的作用不像用***，其好处是在长期用药后，不是“立竿见影”，可说越久效果越好。
应用此类药物应监测体重，看有无液体潴留，以此来调整剂量，在增量前务必体重稳定和无恶化现象。否则，宁愿观察，而不加量。若此时心衰恶化，通常是增用利尿剂，情况不好转者，则应减量或停用β阻滞剂。久用β阻滞剂者减量要比突然停药更安全，因可能突然停药而出现停药综合征和病情反跳，心律增快，甚至出现心梗。
卡维洛尔由于有α阻滞作用，可引起低血压和眩晕，通常可通过减少其他扩血管药和延缓β阻滞剂的增量可有效。
4、洋地黄：现几乎仅保留***，根据著名的DIG试验（Digitalis Investigation Group Trial）（Control Clin Trials 1996;17:77-97和NEJM 1997;336:525-33），选用7788例心衰者，临床抗心衰治疗照常进行，一半用***，一半用安慰剂，最长观察达5年。结论是：***不能降低病死率，可改善症状与减少住院次数。因此，现主张***对心衰者，除了房颤心衰须控制心室率者外，一般应在利尿剂和ACEI后仍有明显症状者可加用，不主张作为必要的或首选药。
***的半衰期为24-36h和几乎全从肾脏排出，口服维持量从0.125 mg每周3次到0.5mg/d不等。肾功不全、老年人、瘦小者应减量。若期望及早起效，也可在头24-48h用到0.75 mg -1.25 mg。但绝大多数一开始就用0.125 mg-0.25 mg/d即可。
     胺碘酮、奎尼丁、普罗帕酮（心律平）和维拉帕米（异搏定）均可使***血中浓度增高100％，故应尽量的不合用，若要用，则应监测血浆药物浓度。
***中毒虽不多见，但因其治疗量和中毒量之间范围很窄，故应严密观察。若出现室性心律失常，利多卡因与苯妥英可以用。尽量避免电击，因这可引起室颤和心脏停跳。严重心功过缓者，若用阿托平无效，可考虑起搏治疗。***免疫抗体对严重病例可用。
5、血管扩张剂：从理论上说，可以减轻心脏前后负荷，但并未常规应用。
     （1）、硝酸盐制剂：静脉给药硝普钠或硝酸甘油，主要用于急性或严重失代偿的慢性心衰，尤其适用于血压高者和心肌缺血者。硝酸甘油一般开始剂量为10μg/min，渐以10-20μg/min增量，最大量可达200μg/min，直到平均动脉压下降10％，但应避免发生低血压（收缩压＜100mmHg）。
硝普钠开始用0.3-0.5 μg/kg/min。
异山梨醇（消心痛）20-80mg 3/d，也有静脉制剂。
心衰者对硝酸盐类一般都很好耐受，但可引起头痛和低血压，久用可耐药，延长用药间歇时间（8-12h），可减少耐药。
    （2）、nesiritide：为人类脑钠肽的重组体，有扩血管，降低心室充盈压和改善心搏血量的作用。
     （3）、肼苯哒嗪：虽有效，但副作用多，现已少用，已被ACEI和ARB所取代。
6、正性肌力药：这有静脉注射制剂，兴奋β1受体的多巴酚丁胺（dobutamine）和磷酸二酯酶抑制剂米力农（milrimone），虽有强心作用，但增加病死率，现仅用于有低排症状和体征者，主要是低灌和肾功恶化者和静注利尿剂无效者。对个别由于等待心脏移植，在术前维持心功能者可用。
7、钙拮抗剂（CCB）：短效的不应用，若有高血压和心绞痛，长效制剂氨氯地平和拜新同可以用。
8、抗凝剂：在左心衰和低排者可增加心腔内的血栓和动脉栓塞的危险，但这主要是房颤者和近期（3-6个月）有范围较大的心肌梗死者，应应用抗凝剂。其他情况由于心衰而发生栓塞者，平均年发生率仅2％，且由于抗凝剂可引起出血，常规应用似无必要，除非有过栓塞史和左室有活动的栓子者。
9、抗心律失常药和应用可植入的心内除颤器（简称ICD）：中重度心衰者有症状的和无症状的心律失常是常见的，但由于室速引起晕厥的不足10％。动态ECG发现有无症状的非阵发性室速可高达70％，且心衰者有40％猝死主要是由于室性心律失常，但常规给心衰者应用抗心律失常药，疗效并不可靠，而又可引起副作用和增加***毒性，因而一般不常规应用。严重心律失常的疗效，胺碘酮不如ICD。据MADITⅡ研究（即The 2nd Multicenter Automatic Defibrillator Implantation），对1232例有心肌梗死史者，其LVEF≤30％，没有有症状的室性心律失常者，用安装ICD和对照组观察，用ICD者病死率降低31％，即每100例多存活9例，但每例经费负担达30万美元。
[非药物治疗]
1、生活：由于充血性心力衰竭者，在3-6个月中有30-50％，要再次住院，因而出院后在家中防止恶化很重要。这包括监测体重和正确应用利尿剂，限盐（5-6g/d），运动训练等。
2、冠脉成形术：冠心病心衰者，若能行冠脉成形术，对改善症状和防止发展有益。此类患者应先行核医学检查，看是否心肌还存活，再考虑作冠脉造影。一般CABG比PCI疗效佳。
3、双心室同步化起搏：一般认为对QRS时限≥140msec，且有EF低及有症状者行此治疗有益，但长期疗效还不详。
4、心脏移植：对难治者作心脏移植，在美国有所增加，且取得良好效果。1年存活率达80-90％，5年存活率＞70％。但经济负担和供体不足为其主要问题。
5、外科治疗还有手术将心室减容，但风险与经济负担均大。
6、干细胞移植

又*村

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