强化以阿司匹林为基础的抗血小板治疗

豪**致

强化以阿司匹林为基础的抗血小板治疗
北京大学第一医院     霍 勇


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     编者按 阿司匹林作为抗血小板药物已经应用了几十年，其循证医学证据相当充分，已成为抗血小板治疗的基础用药，而且阿司匹林的效价比高，适合我国国情。然而，阿司匹林的应用现状却不容乐观，多项研究甚至ＥＳＣ专家共识都指出，阿司匹林应用严重不足，许多可能会获益的患者并没有充分接受阿司匹林治疗。为纠正这种状况，需要加大宣传力度，努力推广阿司匹林的应用。在今年４月召开的血栓相关疾病防止进展研讨会和国际介入心脏病学研讨会上，霍勇教授和李小鹰教授分别就强化抗血小板治疗和规范阿司匹林应用做了专题报告。

   

     动脉粥样硬化血栓形成是一个逐渐进展的过程，现在已认识到，在该过程的任何一个阶段，甚至是最初期的内皮功能障碍都可能会形成血栓，造成不稳定型心绞痛、心肌梗死、缺血性卒中和心血管死亡等严重后果。所以，防止动脉粥样硬化血栓形成是一个非常漫长的过程，并不仅仅是在有斑块以后才开始。因此防止在动脉粥样硬化基础上形成血栓，是一项长期而艰巨的任务。

    ２１世纪的挑战——

    加强心血管疾病的预防

     心血管原因死亡位居全球死亡之首，而且仍有逐年增加的趋势。如果不能遏制上升趋势，到本世纪中叶，心脏病的患病人数将从２０００年的１２４０万倍增至２４６０万。我国心脑血管病的发病趋势升高更快，自１９５８年以来，我国心脑血管病发病率上升了４倍，占全年死亡人口的１／３，尤其脑卒中的发生率非常高，远高于其他欧美国家。

     未来几十年是防止血栓疾病，减少心血管死亡的关键时期。ＷＨＯ指南指出，心脑血管病的预防应以所有人群和高危人群相结合的策略。简单有效的预防方法，包括联合应用阿司匹林，就可以控制５０％的致死或致残率。

    循证历程——

    阿司匹林是抗血小板治疗的基石

     阿司匹林作为抗血小板药物已有数十年的历史，在抗栓治疗领域拥有大量的循证医学证据，是其他抗血小板药物所不可比拟的。

     阿司匹林在一级预防中的重要作用

     目前有关阿司匹林一级预防已有７项总计近１０万例心血管高危患者的循证资料评价。以男性为主要试验对象的研究显示，阿司匹林可显著降低心肌梗死的发生，具有明确的预防作用。在以女性为对象的妇女健康研究中，首次证实阿司匹林能降低女性的卒中发生，对＞６５岁女性的心血管事件亦有明显的预防作用。

     什么样的患者需应用阿司匹林进行一级预防？主要通过权衡患者的获益和风险来决定。如表１所示，中高危患者在应用阿司匹林后，所避免的冠心病事件超过出血性卒中和胃肠道出血事件，对此类患者阿司匹林长期治疗获益大于风险。

     基于以上充分的循证医学证据，ＡＣＣＰ７建议，对于有中等冠脉事件风险的患者（１０年风险＞１０％）推荐使用阿司匹林７５～１６２ ｍｇ／ｄ作为冠心病的一级预防措施。

     阿司匹林在二级预防中的重要作用

     阿司匹林在二级预防中的作用已非常明确，最权威的证据是２００２年在ＢＭＪ上发表的ＡＴＴ研究，该研究中，抗栓临床试验协作组对２８７项研究进行了荟萃分析，包括在１３５０００例心血管病患者中抗血小板治疗组与对照组的比较和在７７０００例患者中不同抗血小板治疗方案的比较。显示抗血小板治疗使所有严重血管事件的联合终点约减少１／４，阿司匹林对血管事件风险增高的患者均具有保护作用。 权衡阿司匹林在二级预防中的风险效益比不难发现，阿司匹林治疗的获益远远大于风险（图１）。

     多项国际指南建议，阿司匹林是冠心病二级预防最重要的药物或标准治疗之一，尚无其他抗血小板药物总体优于阿司匹林，推荐阿司匹林用于获益风险比良好的所有临床情况。

     阿司匹林的最佳剂量

     研究显示，阿司匹林在１００ ｍｇ时抑制血小板聚集作用最明显，随着剂量的增加，血小板抑制率并不随之增加。ＡＴＴ研究亦表明，临床上每日５００～１５００ ｍｇ大剂量的阿司匹林不比１６０～３２５ ｍｇ的中等剂量及７５～１５０ ｍｇ的小剂量更为有效，而且胃肠道毒性更大，每日剂量小于７５ ｍｇ时则疗效不甚确定。现有证据支持７５～１５０ ｍｇ／ｄ的阿司匹林用于高危患者严重血管事件的长期预防。多国权威指南普遍推荐，１００ ｍｇ／ｄ的阿司匹林长期用于心脑血管疾病的一级和二级预防。

     长期的临床实践结果告诉我们，阿司匹林是效价比最高的抗血小板药物。但目前，阿司匹林的应用却明显不足，不仅仅在中国，在欧美等发达国家阿司匹林的使用率也较低。

     强化抗血小板治疗

     有缺血性事件史的患者事件再发的风险升高，如有过心肌梗死的患者，再次心梗的风险升高５～７倍，再次脑卒中的风险增加３～４倍。因此，对任何一个表现在任何部位的缺血事件，都应视为全身动脉粥样硬化的局部表现。所以，在关注某一部位病变的同时，应注意其他部位缺血事件的预防，此时有效和强化的二级预防非常重要。

     抗血小板药物是防止动脉粥样硬化血栓形成非常重要的手段之一，不同抗血小板药物通过不同部位阻断血小板的黏附和激活，能够更有效地预防血栓形成。然而目前，阿司匹林的应用尚且不足，还谈不上更进一步有效地强化抗血小板治疗，但应该朝这一方向努力。

     强化抗血小板治疗首先应强调普及阿司匹林的应用，加强阿司匹林对心血管疾病的一级和二级预防。同时以循证医学为指导，联合不同作用途径的抗血小板药物，在不同疾病状态下，进行有效的抗血小板治疗。

   

    表１ 权衡阿司匹林一级预防的获益和风险

    结局 与基线相比

     冠心病事件５年风险评估

     １％ ３％ ５％

    避免冠心病事件 ３（１～４） ８（４～１２） １４（６～２０）

    出血性脑卒中 １（０～２） １（０～２） １（０～２）

    胃肠道出血 ３（２～４） ３（２～４） ３（２～４）
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