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[病例讨论] 腹痛、腹泻伴恶心、呕吐6小时 【分析】

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发表于 2018-5-27 15:36 | 显示全部楼层 |阅读模式

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腹痛腹泻伴恶心、呕吐6小时     【分析】

这个病例,又要强调问诊和查体的重要性了!

下午的时候,患者出现双膝关节及双踝关节肿胀、疼痛,活动受限。查体发现双下肢散在少量出血点,踝部明显。再追问病史:在腹痛、腹泻之前,换衣服时发现双膝关节处有数个散在暗红色点状皮疹,米粒大小,不伴瘙痒,不突出皮面。

在入院一周前,患者自觉感冒,曾自服阿莫西林。该患者是有青霉素过敏史的,但却糊里糊涂地吃了阿莫西林,自己也未意识到此次发病跟一周前的感冒用药有关,未向医生提及。

当晚患者血便1次,量约50ml,仍诉间断肚痛。请消化科及风湿科会诊,结合前述病史,考虑过敏性紫癜(皮肤型、腹型、关节型)可能性大。给予甲强龙40mg qd静滴,并转风湿科继续治疗。

入风湿科后进一步检查:ANA、RF、Ig均阴性,补体C3 0.618g/L(0.88~2.01g/L),C4 0.115g/L(0.16~0.47g/L)。复查尿常规红细胞及蛋白均阴性,肝肾功能正常,不考虑肾脏受累。

最终诊断:过敏性紫癜(皮肤型、腹型、关节型)。

给予甲强龙40mg qd静滴,6天后患者腹痛缓解,皮疹消失,改为**口服(5mg qd)。出院后逐渐减药,病情稳定。


急性腹痛是临床最常见的症状之一,病因繁杂,病情多变,涉及学科广,需要尽快做出定位、定性及病因诊断。引起腹痛的病因,大致可分为腹腔内脏器疾病及腹腔外脏器疾病两大类:

1. 腹腔内脏器疾病:

(1)急性炎症:急性胃炎、胃肠炎胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎、急性泌感、痢疾、急性附件炎或盆腔炎;

(2)急性穿孔:胃肠穿孔、胆囊穿孔、子宫穿孔等;

(3)急性梗阻或扭转:急性肠梗阻或肠扭转、胆道或泌尿系嵌顿、卵巢囊肿蒂扭转等;

(4)急性内出血:腹腔各脏器急性破裂出血、异位妊娠破裂出血等;

(5)血管病变:急性肠系膜动/静脉血栓、脾或肾梗死;

(6)功能性失调:急性胃肠痉挛、胃扩张、肠易激综合征、痛经等。

2. 腹腔外脏器疾病:

(1)胸部:心源性常见,如心绞痛、急性下壁心梗、心包炎等;下肺肺炎及胸膜病变也可表现为上腹痛;

(2)全身性:①感染性:腹型流感、脓毒血症等;②非感染性:腹型紫癜、糖尿病、尿毒症、SLE、酒精中毒、重金属中毒等;

过敏性紫癜的突出表现是皮肤出现紫癜,血小板计数和凝血指标均正常。有的患者可表现为荨麻疹、血管神经性水肿、皮肤溃疡甚至是皮肤坏死。皮疹多见于四肢,以下肢膝、踝关节多见,较少累及面部及躯干,常伴有关节、胃肠道及肾脏受累的表现。

关节受累常表现为膝、腕、肘、踝等大关节肿痛,不呈游走性,受累关节缺乏典型的局部充血或温度增高表现,不引起畸形后遗症。

腹部绞痛是最常见的胃肠道症状,常合并明显黑便或大便潜血阳性。疼痛以脐周或下腹部为主,可伴有恶心、呕吐、便血及腹泻等症状。严重者可出现肠套叠、肠段坏死或肠穿孔。

肾脏受累占过敏性紫癜的25%~50%,通常出现在疾病的第2~3周,表现为肉眼或镜下血尿及不同程度的蛋白尿,严重者可出现高血压及一过性肾衰竭。引起神经系统血管炎改变时,还可出现神经系统症状如头痛和精神状态改变。

回到这个病例:

该患者入院时表现为急性胃肠炎的症状,实验室检查白细胞及中性粒升高,伴有一过性体温升高,因此极易误诊。但经抗炎、补液治疗后症状无改善,便需考虑其他原因。因B超提示患者盆腔积液,又易误诊为妇科急症,但反复出现的大便潜血阳性用妇科疾病不能解释。随后出现关节肿痛,查体发现双下肢紫癜,追问患者用药史,最终才想到过敏性紫癜。

患者入院前即出现皮肤改变,但患者未提及,接诊医生也未做足够细致的检查和问诊,也是导致诊断延误的原因。


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