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本帖最后由 踏青放牛 于 2018-5-20 14:38 编辑
病 例; 女,21岁,未婚。
主 诉; 腹痛、腹泻伴恶心、呕吐6小时入院。
现 病 史; 患者当天中午进食方便面、鱿鱼和牛肉,下午在外游玩时出现脐周疼痛,回家后出现腹泻,解粥样便7~8次,无恶臭味,无脓血。呕吐4~5次,为黄绿色液体。不伴寒战、发热、呼吸困难、咳嗽咳痰、胸闷胸痛等。
既 往 史: 既往体健,青霉素过敏史。未婚,有性生活史。否认慢性病及遗传病史。
查 体: T 37℃,P 85次/分,R 18次/分,BP 105/60mmHg。心肺(-)。腹平软,无压痛及反跳痛,墨菲氏征阴性,肝脾未触及,肠鸣音稍活跃,移动性浊音阴性,肾区无叩痛,双下肢不肿。余(-)。
辅 助 检查:
血常规:WBC 12.23×10^9/L,N 87.51%,RBC 4.34×10^12/L,HGB 122g/L,PLT 189×10^9/L。 尿常规:酮体 3.9mmol/L,蛋白微量,余正常。 血电解质:Na+ 130.9mmol/L,余正常。 大便常规:稀便,潜血阳性,未见红细胞、白细胞。
初步诊断:急性胃肠炎。 入院后给予左氧抗感染,及补液、止吐等对症治疗。次日上午,患者仍诉恶心、干呕,T 37.5℃。复查尿常规:酮体 7.8mmol/L,蛋白 0.3g/L,RBC 4~5个/HP。继续补液、抗炎后,复查尿常规酮体消失,大便潜血阴性,好转出院。
第三日,患者再次***,诉仍有稀便。查体:左中腹轻压痛。复查血常规:WBC 13.27×10^9/L,N 88.56%,RBC及PLT正常。尿酮体 1.5mmol/L,蛋白阴性。大便常规:隐血阳性,RBC 2个/HP。腹部B超:盆腔少量积液。
至此,诊断肯定不是单纯的急性胃肠炎了, 那么最可能的诊断是什么? 进一步完善哪些检查?
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