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[病例讨论] 腹痛、腹泻伴恶心、呕吐6小时

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发表于 2018-5-20 14:36 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式

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本帖最后由 踏青放牛 于 2018-5-20 14:38 编辑

病      例;  女,21岁,未婚。

主      诉;  腹痛、腹泻伴恶心、呕吐6小时入院。

现  病  史;  患者当天中午进食方便面、鱿鱼和牛肉,下午在外游玩时出现脐周疼痛,回家后出现腹泻,解粥样便7~8次,无恶臭味,无脓血。呕吐4~5次,为黄绿色液体。不伴寒战、发热、呼吸困难、咳嗽咳痰、胸闷胸痛等。

既  往  史:  既往体健,青霉素过敏史。未婚,有性生活史。否认慢性病及遗传病史。

查      体:  T 37℃,P 85次/分,R 18次/分,BP 105/60mmHg。心肺(-)。腹平软,无压痛及反跳痛,墨菲氏征阴性,肝脾未触及,肠鸣音稍活跃,移动性浊音阴性,肾区无叩痛,双下肢不肿。余(-)。

辅 助 检查:

血常规:WBC 12.23×10^9/L,N 87.51%,RBC 4.34×10^12/L,HGB 122g/L,PLT 189×10^9/L。
尿常规:酮体 3.9mmol/L,蛋白微量,余正常。
血电解质:Na+ 130.9mmol/L,余正常。
大便常规:稀便,潜血阳性,未见红细胞、白细胞。

初步诊断:急性胃肠炎。
入院后给予左氧抗感染,及补液、止吐等对症治疗。次日上午,患者仍诉恶心、干呕,T 37.5℃。复查尿常规:酮体 7.8mmol/L,蛋白 0.3g/L,RBC 4~5个/HP。继续补液、抗炎后,复查尿常规酮体消失,大便潜血阴性,好转出院。

第三日,患者再次***,诉仍有稀便。查体:左中腹轻压痛。复查血常规:WBC 13.27×10^9/L,N 88.56%,RBC及PLT正常。尿酮体 1.5mmol/L,蛋白阴性。大便常规:隐血阳性,RBC 2个/HP。腹部B超:盆腔少量积液。

至此,诊断肯定不是单纯的急性胃肠炎了,
那么最可能的诊断是什么?
进一步完善哪些检查?

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