请高手会诊！

g**7

我有一同事，在社区门诊工作，得一怪病，到青岛各大医院求诊，诊断未明。也请老中医诊过，服中药无数也未见好转。特请大家会诊！
       主要表现是长期间歇性发热三年，以下午活动或劳累后出现，一般到37.5度，后半夜自行好转。有长期吸烟史，无嗜酒，无遗传病史。心肺腹无阳性体征，血常规wbc 1.1万左右，白细胞分类正常，尿粪常规正常，血沉正常，类风湿因子抗O正常，胸片肝胆脾胰B超正常，肝功正常。
用过各种抗生素无效！
       本病的特点：长期间歇性低热  ，血像偏高。
       请大家提供诊断意见，或者说明有无见到类似病例。
不好意思！我提供的病史可能不太详细，我又详细的询问了我的同事，补充几点：
1.做过结核菌素试验，呈阴性。
2.三年前，做过上颌窦囊肿切除术，术后半年后出现发热症状。
3.我的同事是男性。由于长期吸烟，有慢性咽喉炎病史。
4.做过T3.t4，值正常。
5.曾经到青医付院血液科检查过，排除血液病。
6.身体肥胖，B超示脂肪肝。
7.当时老中医诊为肾亏，药方如下：
当归20g   川芎20 g  白芍10 g  白术15 g   菟丝子60g   故纸60   附盆子70 g 牛膝70 g  首乌70g   云苓80g   熟地70 g   丹参20g
上为末，和蜂蜜为丸，与犀牛角粉同服。
两月一个疗程。
谢谢各位的热心帮助！！！
我代表我的同事向各位表示衷心的感谢！！！

[ Last edited by gg57 on 2005-5-13 at 06:07 PM ]

【****】

有 做过结核检查吗,会不会早期的肺结核啊.如果发热时不会影响工作的话,可以暂时不做处理啊,有些人体温中枢调节功能不好也会这样的啊,我建议做个肾功能和其他的检查,病人会不会咳嗽啊

阿*

都已经到各大医院就诊过，不得不让人望而生畏。但我想就此机会，梳理一下自己关于发热的诊断思路，算是温习吧。

关于患者资料收集方面几点建议：
1.楼主好像没有告知患者的性别吧。如是女性，则要考虑到妇科方面的相关问题。
2.慢性低热的体格检查除了各大脏器外还要注意：中耳炎，乳突炎，鼻窦炎，扁桃体炎，龋齿等局部感染病灶。女性要注意妇科检查，男性的前列腺检查也不能遗漏。
3.血清免疫学检查，甲状腺功能试验还是要做。

诊断上的几点浅见：
1.感染疾病：
    A 肺外结核病（如肾结核，骨结核女性生殖器结核）仍不能排外。其诊断比肺结核困难得多。仍要警惕。
    B 鼻窦炎等慢性局部感染灶也有引起低热的可能，注意排外。
2.非感染疾病：
    A 甲亢：因其基础代谢增高，故可引起。常伴出汗，注意排外。
    B 功能性低热：如能排外其他器质性病变，则要考虑到神经功能性低热。该病患者，一般情况良好，体重无变化，经各种治疗无效。有资料统计，此病占长期低热病人的1/3，但诊断要慎重。

功能性低热和器质性的鉴别很重要，但又很困难。需要长期观察和密切随访。一般而言，体温超过38摄氏度，波动超过1摄氏度，不可轻易诊断为功能性，该病人目前符合此标准，但楼主要加强体温的准确监测。

另外，有专家曾经讲过，对于难以诊断地患者，可以考虑诊断性治疗。根据具体病例，应用抗风湿，抗结核等，并观察对体温的影响与治疗效果。

打字速度实在不敢恭维，没有表达清楚。
敬请大家指教。

[ Last edited by 阿智 on 2005-5-11 at 10:14 PM ]

c****z

基于楼主的陈述：
我的一些想法：
1、病史不够详细
2、病程长，三年。慢性非感染性疾病。积极寻找潜在的很小的病灶。
另外，停用所有的药物一段时间。
观察甲状腺的疾病可能性。

y****0

病史特点:长期间歇性发热三年,下午活动或劳累后出现,后半夜自行好转.wbc 1.1万左右.

楼主提供的资料不详细.老中医看过,具体什么方能贴出来吗?
我是学中医的,就谈谈中医方面.就仅有的资料来看.主要是气虚发热.目前中医对气虚发热的病机也没有一个统一的认识.但有一点是可以明确.气虚能导致发热.栽录明师垂教的一段对气虚发热的认识.希望对你有所帮助.

长期高热，气短，眩晕，便溏
   长春中医学院教授  肖永林
   吉林省人民医院  夏文静
   患者，女，34岁，工人，1983年3月末初诊。该患发热已
3年余，经多方医治，未能确诊，疗效不显。
   询其病情，3年来，经常发热，一般上午多在37—3813之
间，下午38～39℃，夜晚常在40℃以上。自觉全身疲乏无力，四肢怠堕，气短懒言，食欲不佳，大便溏薄，有时眩晕，常汗出，易感冒，渴不欲饮，面色淡黄，  口唇淡和，舌淡胖而润，脉沉弱。稍有劳累则症情加重。前用药方，率为清热泻火，滋阴养血之剂。也曾服过安宫牛黄丸，药后体温暂退，移时复高，且出现腹痛，便溏。据其脉症、病史及所用药物综合分析，诊为气虚发热证。用补中益气汤加肉桂、生麦芽。2剂后，觉疲乏、短气
见轻，食欲略增，发热有所下降。4剂后体温恢复正常，诸症大减。再用前方去肉桂，4剂，后以补中益气丸巩固疗效。
   医师甲  本病迁延久治不愈，临床上遇到此类病证，应从哪
些方面着手进行分析?
   老师  对于久治疗效不显患者，应从患者的症情及所用药物
等进行综合分析。一是久病之人，纯实者较少。大抵“暴病多实，久病多虚”，或为虚实挟杂证。二是仔细辨析患者的症情。
由于此证长期高热，人们往往只注意到这一点而忽略其他。此患者之症情(见前)除高热外，  皆系一派气虚象，稍加注意，并不难辨。三是从所用药物来看，用清热泻火药不效，则非实热可知，滋阴养血药不效，则非阴虚或血虚发热，所以我们不能再沿用上法。别人走过的路，给我们提供了教训和经验，使我们不重蹈覆辙，而考虑其他途径。对于久治疗效不显的患者，借鉴于此前已用过的方法，非常重要。
   医师乙  久热不退，临床有哪些证型?其与气虚发热如何辨别?
   老师  从临床看，久热不退，特别是高热不退，证型很多，但主要有以下四证：一是湿热发热，二是血瘀发热，三是阴虚发热，四是气虚发热。
   气虚发热证，除了发热(或高或低)外，同时必具脾虚气
弱，清阳不升之倦怠、乏力、气短、懒言、嗜卧、食少、便溏或自汗、易感冒等症，且每于劳累后发热与诸症加剧。舌质淡胖，脉多沉弱无力。
湿热发热，多为内外合邪而致病。从病变特点来看，以湿邪偏盛为主，往往出现头身重疼，脘痞腹胀，舌质淡胖
有齿痕，苔白腻等症，与气虚发热之以虚为主者，  自有区别。只要稍加注意，不难辨识。
瘀血发热证，肢体某处常出现痛有定处，唇舌青紫或有瘀斑，与气虚发热易于区别。
阴虚发热与气虚
发热虽皆属虚证，但阴虚发热多手足心热，骨蒸颧红；而气虚发热则手足不热，面白无华。阴虚发热多心烦、失眠、盗汗；而气虚发热多心不烦、嗜睡、自汗。阴虚发热多口唇干红，咽燥而渴；气虚发热多口唇淡和，不燥不渴。阴虚发热多大便干燥，小便短赤；而气虚发热则大便多溏，小便清长。阴虚发热舌质多红而干，或有裂纹；而气虚发热则舌质多淡而润，无裂纹。根据患者之症情，再结合服药的效果，在临床上诊断气虚发热，并不困难。
   医师甲  气虚发热的机理是什么?
   老师  气虚发热之气虚，主要是指脾胃气虚。而饮食失节、劳役过度是造成脾胃气虚的主要原因。至于脾胃气虚导致发热的机理尚不十分明确，故无统一说法。目前有以下几种看法：
—是认为脾虚气陷，中焦虚寒，因之使虚阳外越而呈热象；二是认为脾胃气虚，谷气下流而蕴为湿热，促使下焦阴火上冲而致发热；
三是认为气虚卫外不固，外感邪气，正邪相搏而致发热；
四是认为脾胃气虚，健运失职，不能生血，血虚而致发热；五是认为阳气不足，不能腐熟水谷，而致阴虚，阴虚则热；六是认为脾胃气虚，升降失常，气机郁滞，郁而化热。以上6种看法，我认为最后一种看法比较正确地说明了气虚发热的机理。李东垣说，  “有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，…亡焦不行，不脘不通，  胃气热，热气薰胸中，故内热”。  (《脾胃论•饮食劳倦所伤始为热中论》)人身之气无时不在升降出入，故尔生机不息。而脾胃居中，脾主升清，  胃主降浊，为人体气机升降之枢。若饮食失节，劳役过度，损伤脾胃，致脾胃气虚，运化失常，气机升降阻滞，郁而生热。
从患者的症状来看也说明了这一点，其胃气不降则食少，脾气不升则便溏。其倦怠乏力，气短懒言，头晕，舌淡，脉弱，乃脾虚失运，清阳不升，无以营养全身之表现。卫气资始于先天，资生于后天，今脾气虚弱，不足以充养卫气，则卫气虚，失其固密卫外之职，故常自汗出，易于感冒。其发热与诸证于劳累后加剧者，因劳则气耗，重虚其气，气愈虚而郁愈甚，故热愈盛。
总之，气虚发热之机理为脾胃气虚，升降失常，气机阻滞，郁而生热。其中脾气虚弱，是主要病机之所在。
   医师乙  气虚发热，为什么往往会予以清热泻火及滋阴之剂呢?
   老师  这是因为往往由于辨证不清，误将气虚发热，认作实热或阴虚发热而造成的。一般来讲，初病、暴病之发热多为实热。其证或由外邪束闭，或因五志过极，或为饮食、虫兽所伤，或为跌打损伤等原因，使诸般邪气，阻遏阳气之畅行，阳气郁积而为热。即《内经》之“阳盛则热”。此患者之高热不退，人们往往只注意高热一症，而疏忽了脾虚气弱之各种症情，因而将其误认为实热证。既然为实热，那么“热者寒之”为正治之法，则社区医师丛书
清热泻火等寒凉之品，在所必用。但寒凉药最易损脾胃而伤阳气，因而用后症不减而热益剧。此时本应投以甘温之剂，但：临床时，往往又容易采取滋阴清热法而忘了甘温除热法。那是因为《内经》之“诸寒之而热者取之阴”，王冰的“寒之不寒，是无水也”。所以当用清热泻火之剂而热不退时，很容易改为“壮水之主，以制阳光”的方法。但气虚与阴虚虽同为虚证，而其证治截然不同，一需辛甘温补宣畅之剂，一用寒凉滋润柔静之味。二者
一阴—阳，一刚一柔，绝不可误施。若阴虚者误用甘温升补宣畅之药，势必劫阴助热而火炎更炽；气虚者妄施寒凉濡润柔静之晶，必致伤脾阻气而气机愈郁。这就是本证用滋阴之剂而不见效的道理。如果我们能很仔细对病史、症情和服药效果进行综合的分析研究，是可以避免上述错误的。
   医师丙  治疗气虚发热的原则是什么?
   老师  前面我们讨论过，气虚发热的机理是脾气虚弱，升降失常，气机郁滞，所以治疗此证当以补其不足，利其升降，畅其郁滞为主。但此证的关键在于脾气虚而清阳不升，因而“唯当以甘温之剂补其中而升其阳”。(《脾胃论》)“甘温除热”**是针对此证。补中益气汤则是治疗此证的主方。方中参芪术草，健脾益气，为主药。柴胡升举清阳，陈皮和降胃气。且柴、陈又具疏散解郁之功。当归辛甘温润，既能养血而缓诸药之刚燥，且其性行散而不呆腻，又有助于和调血脉，解郁散滞。综合此方之功用在于补脾益气，升清降浊，疏郁行滞，正合气虚发热之病机，是以疗效较为理想。
   医师乙  本方加肉桂、生麦芽的道理何在?
   老师  气虚发热证，一般无加肉桂之必要。但因此患者曾屡用清热养阴之品，难免寒凉太过，中阳受伤，脾胃虚寒，故加肉桂暖脾胃而振中阳。因此证既非实热，又非阴虚，故不虑肉桂之助热与伤阴。况肉桂不唯能祛寒而暖中，且其性芳香辛窜，又有宣郁畅滞之功，对本证无害而有益。
   本方加生麦芽，因其性长于升发而助脾胃，一可为参术芪诸补药之辅佐，运化其药力，不致作胀满；二是生麦芽禀春升之气，大有助于升发脾胃清阳而宣畅肝胆之气，疏郁而退热。
   医师甲  在前面谈气虚发热的机理时，老师既讲到气虚，又说到气机郁滞。我的印象是，气虚和气郁似乎是矛盾的，怎么又成了因果关系呢?
   老师  所谓气郁，即是气机郁滞不畅。造成气机郁滞的原因很多，归结起来，不外乎虚实两类。所谓实，是指邪气盛。或因六淫外束，或因情志不舒，或由痰湿水饮，或因宿食瘀血等原因，阻碍气机之通畅而致郁，  “六郁为病”多属此类。
所谓虚，是指气血虚弱而致郁。盖人身之气，无时不在升降出入，以维持人体的生命活动。若正气充盈，推动有力，则气血畅行，津液流布，营卫调达，就不会产生郁滞。若气虚不运，不唯可形成气郁，并可导致血瘀、痰郁或水湿停郁。先贤曾把人体之气血比作江河之水。若水势浩荡，奔波宣泻，何郁之有?若一旦水势减弱，甚或枯涸，则水流不畅，处处淤积。在临床中，因虚致郁者屡见不鲜，因而，以补为通之法也是常用的。但，人们往往一见郁证便不辨虚实，而统治以疏通宣泄，这对因虚致郁者，难免不犯虚虚之过。

阿*

请问楼主，患者现在情况如何？可否“跟踪报道”哇！;)

g**7

Originally posted by 阿智 at 2005-5-13 10:00 PM:
请问楼主，患者现在情况如何？可否“跟踪报道”哇！;)

现在饮食、体重没有什么变化，照常工作.