脑保护亚低温疗法的5个关键点

踏**牛

早在20世纪50年代后期，Benson和William等成功地在心搏骤停患者身上实施亚低温治疗。但在90年代以前，由于亚低温治疗所产生的副作用，其并未得到广泛应用。进入21世纪，随着欧洲两项大规模的随机对照临床研究试验的展开，证明亚低温治疗能够提高心肺复苏后患者的存活率，促进损伤的神经功能的恢复，从而减轻脑缺血。

亚低温对颅脑损伤具有明显的脑保护作用，且无严重并发症。因此20世纪90年代亚低温治疗在欧美、日本等许多医院广泛应用于重型颅脑损伤病人。

我国亚低温治疗的临床适应证也以脑保护为主，明确有效的包括：① 成入院外室颤性心脏骤停；② 新生儿缺血缺氧性脑病；③ 创伤性脑损伤。目前的观点已经将亚低温治疗应用扩展至任何地点、各种心律失常导致的心脏骤停、脑卒中以及围术期脑保护治疗。

关键点1：亚低温治疗的降温措施

包括冰帽、冰毯（单用冰帽效果差）、冷冻液静脉灌注降温（4℃生理盐水或乳酸林格液30-40ml/kg通过中心静脉管注射），此外还有血管内导管降温（将制冷导管和可精确调节温度的调节器插入静脉系统内，通过热交换使机体内温度下降，直至目标温度，从而实现降温效果和保持恒定降温相结合）；

关键点2：亚低温治疗的降温时间

亚低温时间越早越好，越快越好。脑缺血后6小时内开始低温治疗能减少50%神经细胞损伤；12小时能明显降低神经细胞损伤；超过24～36小时开始低温无神细胞保护作用。

关键点3：亚低温治疗的降温程度

以亚低温为主（包括轻度低温33～35℃和中度低温28～32℃），有条件可以深度低温（17～27℃）。体温降至35℃是关键温度点，33℃脑保护功能最好，温度控制在32～34℃（直肠），治疗12～24小时，对患者有益。

缺点：容易诱发心律失常，使白细胞减少、免疫力降低，血压下降，组织循环灌注不良，尤其是凝血功能障碍可能导致弥散性血管内凝血（DIC），患者往往这些原因终止冰敷，因此有人主张尽量应用冷液体循环灌注的同时，对患者进行体表保温处理。

重视头部局部降温，可带冰帽或将头置于冰槽中，使头温降至32℃左右。降温要彻底，需要至病情稳定、皮层功能开始恢复，听觉出现为止。一般维持3～5日，必要时1周，若一周后意识仍无恢复，则无继续降温价值。

关键点4：亚低温治疗的复温方法

主张自然复温法，持续低温24小时后，复温至36℃应该不少于84小时。复温率每小时不超过1℃，体温高于35℃时，可以停用镇静剂、止痛药及肌松药物。复温后应努力使患者体温＜37.5℃，同时密切监测低温疗法的并发症及防止皮肤冻伤及枕后受压缺血。

关键点5：亚低温治疗其他并发症及其防止措施

包括控制抽搐和寒战（**、苯**或肌松剂），同时使用脑保护剂，如氧自由基清除剂依达拉奉、抗氧化剂胞磷胆碱、兴奋性氨基酸抑制剂、凋亡抑制剂、钙通道阻滞剂尼莫地平、中药制剂（川芎嗪、黄芪、葛根素、灯盏花素）对脑缺血—再灌注损害有保护作用。