解剖与临床系列——（28）学习与互动：解剖学好门结构，临床联系不发愁

a****生

大家都知道，学习解剖时，肺、肝、脾、肾等实质性器官都有一个共同的结构名称——xx门。即为各种管道的入出部位。之所以命之为“门”，是因为各具不同的解剖与生理特点。临床意义内涵丰富。该篇拟将它们汇总起来学习与交流！

欢迎参与互动！积极参与者将有贡献分与鲜花奉送！

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开宗明义，先来个抛砖引玉
肺门

                               
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肺门图片选自《医学教育网》                            肺门影图片选自《360百科》

《解剖学》的解释是:肺内侧面(又称纵膈面)贴近纵隔和脊柱，其中央凹陷处称为肺门，有主支气管、肺动脉、肺静脉、淋巴管和神经等出入。《医学影像诊断学》的解释是:肺门影是肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴组织的总和投影。肺门影------正确的称谓应是肺根影。我们对正常肺根影的认识很长一段时间都是一个未知数。而疏忽他对胸影诊断的重要性。

1.解剖学

        通过肺门的结构，主要有支气管、肺动脉和肺静脉(二条)，其相互关系为：

　　由前向后为肺静脉、肺动脉和支气管；

　　由下向上，右侧仍为肺静脉、肺动脉和支气管；左侧则为肺静脉、支气管和肺动脉。

　　其中肺静脉的位置是恒定的也是最低的，应给予重视。

2.影像学：肺根影的指标

⑴双侧肺动脉及左右主支气管是正侧位胸片肺根影的主要组成。

⑵肺动脉在各侧的投影是各侧肺根影的中心。侧位胸片的中心点是左主支气管的断面投影，双侧肺动脉的投影，就围绕在这个小透明圆影的周围。

⑶成人左肺根影永远高于右肺根影。但在小儿则不然。肺根影自新生儿至老年逐渐慢慢地长大;右肺根影较左侧为大，这与解剖学完全一致;肺根影各值在女子较男子为小

⑷正位胸片肺根影最高密度区是左肺根上部的左肺动脉投影，由于它的走向与X光一致，因而形成一个致密圆团影。依同样原理，右肺动脉在侧位胸片的投影也是侧位肺根影的最高密度区。

⑸由于CT及MRI进入现代放射学领域，它们将对肺根影作出不同断面以及不同方位更精细，高分辨率的分析识别，将使平片对肺根影的讨论相形见绌。

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"肺门舞蹈征"又称"肺门搏动”。是一个X线征象，指在透视下可见两肺门的粗大肺动脉扩张并有比较明显的搏动(或肺动脉段和两侧肺门血管搏动增强)。
肺门舞蹈征主要见于自左向右分流的先天性心脏病，其产生的原因是:在心室收缩期，有较多的血量冲入肺动脉，使肺动脉在收缩期和舒张期压力差增大。可见肺门舞蹈这一X线征象的先天性心脏病有:

(1)心房水平从左向右分流的先天性心脏病，如房间隔缺损。

(2)心室水平从左向右分流的先天性心脏病，如室间隔缺损。心内膜垫缺损则于心室和心房水平均有分流。

(3)在主动脉与肺动脉之间从左向右分流的先天性心脏病，如主、肺动脉间隔缺损及动脉导管未闭。 肺门舞蹈这一X线征象常见于动脉导管未闭和房间隔缺损。这一征象也见于某些后天性心脏病如肺心病、二尖瓣心脏病。

(4)贫血和甲亢等高动力循环疾病。

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接续前文

肝门

连接肝的脏面左、右侧纵沟中分的横沟即肝门。

肝门分第一肝门，第二肝门，第三肝门。第一肝门就是肝脏代谢物质进入(in)和出来(out)的第一个通道。在肝脏的脏面，H形的沟，是门静脉、肝总管、肝动脉出入肝脏的位置，称为第一肝门。

                               
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第一肝门图片：选自360百科
第一肝门是肝脏很重要的通道。经过第一肝门代谢的物质有血液、胆汁和淋巴液等。in:门静脉和肝固有动脉血液流进肝脏。out:肝内胆管排出胆汁到肝外胆管。疾病往往导致第一肝门异常，有如门静脉增宽，肝外胆管梗阻等改变。因此是手术必经之道。
门静脉和肝动脉这两条血管均被包绕在结缔组织鞘内，经肝门(或称第一肝门)进入肝脏，以后就像树枝分叉样分布于腺泡内。由肝腺泡边缘肝小静脉(即中央静脉)汇合成较大的肝静脉分支，最后汇合成的肝静脉主干，进入下腔静脉，称第二肝门。在腔静脉沟的上端处，有肝左、中、右静脉出肝后即注入下腔静脉，临床上常称 此处为第二肝门。

                               
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第二肝门图片：选自疾病网
汇入该门的即是肝静脉，3 静脉外的其他静脉，应看作肝静脉属支的变异。
肝的后面肝短静脉有至少3～4条，多至 7～8条小静脉注入下腔静脉，其中常有大支如右后下静脉收集右肝后下段静脉血回流，该静脉出现率很高。称第三肝门。

                               
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第三肝门图片：选自360百科
这几个肝门在肝胆外科手术中具有重要的地位。

【附】相关链接：第一、二、三肝门的位置,主要穿行结构及临床意义
https://bbs.iiyi.com/thread-2155240-1.html

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脾门

脾脏面中央处有一条沟，为神经、血管出入脾之处，称脾门。
脾动脉起自腹腔干，粗而迂曲，沿胰上缘左行，经脾肾韧带至脾门，发出2-3终支入脾。脾静脉在脾门处常由3支脾支汇成，管径粗大，一般较脾动脉粗一倍，行于胰腺后面，至胰颈部与肠系膜上静脉汇成门静脉。

                               
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脾门图片：选自医学全在线

脾有上、下两极，前、后两缘和膈、脏两面。膈面向外上方凸隆与膈相贴。脏面朝向内下方凹陷，近中央处明显凹入，叫做脾门，有脾血管、淋巴管和神经出入，为腹膜所包被，叫做脾蒂。脾下方邻胰尾和横结肠左曲，右前方与胃底部相邻，后下方为左肾和肾上腺。脾前缘有1-3个切迹，脾肿大时该切迹可明显触及，是鉴别脾与其它肿物的标志。脾的下极为膈结肠韧带承托。

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anne医生 发表于 2017-3-30 19:16
脾门

脾脏面中央处有一条沟，为神经、血管出入脾之处，称脾门。

脾脏超声时牵涉到的几个问题
一、脾门厚度
正常情况下是长10～12cm，厚3～4cm。男性小于4.0厘米，女性小于3.5厘米！B超检查临床上以厚超过正常值有意义。B超检查脾门静脉内径一般在1cm（10mm）以内。如果是C
T检查，则是脾脏长度不超过5个肋单元。
二、脾门结节
脾门区的实性等回声结节,形态规则,边界清晰,回声与脾一致，多考虑副脾。
相关链接：脾门结节
https://bbs.iiyi.com/thread-2092714-1.html
三、脾破裂（选自超声医学百科）
根据不同的病因，脾破裂分成两大类:①外伤性破裂，占绝大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位;②自发性破裂，极少见，且主要发生在病理性肿大的脾脏;如仔细追询病史，多数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然**改变等。

（一）根据损伤的范围和程度脾破裂，可分为三种类型:

  1.真性破裂:破损累及包膜，发生不同程度腹腔内出血。为临床最为常见的类型。从仅有被膜撕裂到脾脏完全断裂，甚至粉碎。

  2.中央型破裂 破裂发生在脾实质深部，包膜完好，部分形成实质内血肿。

  3.包膜下破裂:破裂发生在脾实质周缘部，包膜未破损，形成包膜下血肿。

(二）超声特征

     1.真性脾破裂:脾包膜线局部中断或不完整。破裂处的脾实质内出现不规则的回声增强或低回声、无回声区。脾周围可出现无回声区包绕脾脏。脾损伤区未能显示彩色血流信号。严重者可在腹腔内出现游离的无回声暗区。

     2.中央型脾破裂:脾外形不同程度增大，轮廓清楚、光整。轻者仅有脾实质内局限性回声不均匀，CDFI可显示局部充血区，经保守治疗后，充血区可消失。较重者可有单发的或多数小片无回声区，呈圆形或不规则形，边缘常不整齐。

     3.包膜下破裂:脾脏肿大、变形。被膜光滑、完整。包膜是血肿部位可见局限性无回声区，多是月牙状环抱脾实质。其间可有细点状回声，出血时间较长者，可有血凝块形成的高回声团块，或机化形成的高回声条索。

                               
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脾破裂

                               
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肾门
肾门，是泌尿系统脏器肾的血管、淋巴管、神经和肾盂的出入部位，中部凹陷，是肾窦的开口。

                               
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出入肾门诸结构为结缔组织所包裹称肾蒂renal pedicle。因下腔静脉靠近右肾故右肾蒂较左肾蒂短。肾蒂内各结构的排列关系，自前向后顺序为肾静脉、肾动脉和肾盂末端;自上向下顺序为:肾动脉、肾静脉和肾盂。由肾门伸入肾实质的凹陷称肾窦renal sinus，为肾血管、肾小盏、肾大盏、肾盂和脂肪等所占据。肾门是肾窦的开口，肾窦是肾门的延续。肾的前面凸向前外侧，后面紧贴腹后壁，上端宽而薄，下端窄而厚，肾长9.9cm(8~14cm)、宽5.9cm(5~7cm)、厚4cm(3~5cm)，重约134~148g。
右肾门针对第二腰椎横突，左侧针对第一腰椎横突，右肾由于肝脏关系比左肾略低1-2厘米。正常肾脏上下移动均在1-2厘米范围以内。
肾门的体表投影：在腹前壁位于第9肋前端，在腹后壁位于第12肋下缘与竖脊肌外缘的交角处，此角称肾角或脊肋角。肾病变时，此处常有压痛或震痛。

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肾门前后唇的不对称类型及其临床意义

【摘　要】　目的：调查前后唇不对称类型肾门的出现率，针对此种肾门类型的解剖学特点，探索经肾盂腹侧切开取石术的术式设计及临床应用。方法：观测了1224个肾门CT片，对肾门前后唇是否对称进行了分类。结果：将肾门前唇短于后唇10 mm者列为肾门前后唇不对称型，出现率为6.13%。对32例肾门前后唇不对称类型肾盂结石患者，施行了腹侧切开取石术，效果满意。结论：对肾门前后唇不对称类型肾盂结石患者，宜首选肾盂腹侧切开取石术。
　　
【关键词】　肾门　不对称　肾盂取石　腹侧切口

     传统观念认为正常肾门前后唇基本对称，我们在手术中发现少部分患者肾后唇短于前唇，为此，作者对1224个肾门横截面的对称性进行了测量，并依此解剖特点为32例病人进行了肾盂腹侧切开取石术，均获成功，现报道如下：

1　测量方法及标准

　　取CT片，以输尿管出入肾门处横截面为测量面。取输尿管或肾盂中点与肾外侧弓状缘的连线为中轴线(AB线)，(如示意图)作经肾前唇缘垂直于中轴线的前垂直线(CD线)，经肾后唇缘垂直于中轴线的后垂直线(EF线)，测前后垂直线间距离(CE两点间距)。肾前唇短于后唇者为正数， 长于后唇者为负数， 测量值≥10 mm者为不对称肾门。选定10 mm为标准的依据是：①不对称肾门的凹陷程度应大于Ⅲ型肾门(额状面)的凹陷标准(＞6～7 mm)［1］，②较后唇凹陷10 mm以上，肾内结石基本可已经肾盂腹侧切口取出。

登录/注册后可看大图 附图　测量方法标准示意图 2　测量结果 　　查阅我院1995年元月以来的肾脏CT片共674张(1348侧)，删除肾肿瘤、肾积水等肾外形变形者124个，尚余1224侧，发现肾门不对称肾脏75侧，发生率为6.13%，测量结果见(表1～3)。从结果来看，正常组与不对称组有明显差异(P＜0.01)，而用不同方法，不同人测量结果比较接近(P＞0.05)。 表1　肾门测量结果

分　组	n(侧)	(                                 登录/注册后可看大图 ±s) mm
不对称组	75	13.4±0.6
正常组	1149	-1.0±0.7

表2　3种方法测量结果

方　　法	n	(                                 登录/注册后可看大图 ±s) mm
CT片上直接测量	30	16.1±1.0
复印放大后测量	30	15.7±0.9
显示器上放大后测量	30	15.8±0.9

表3　不同人测量结果

不同测量者	n	(                                 登录/注册后可看大图 ±s) mm
主治医师	30	16.0±1.1
经治医师	30	16.1±1.0
实习医师	30	15.7±0.9

3　讨论　　手术取石仍是我国治疗肾结石的重要方法，而肾盂切开取石由于损伤小，操作方便，并发症少，结石复发率低，而成为首选方式。常规的术式是将肾向前翻转，从背侧切开肾盂［2］。 　　不对称肾门肾结石患者需手术时，如肾盂结石大，肾盂为肾内型(从背侧看)，从肾盂背侧入路，取石困难，常需同时切开肾后唇实质。而从腹侧入路将肾脏向后翻转，由于肾盂宽，结石无肾实质掩盖，切开肾盂即可顺利取石。我们用这种方式为32例病人手术均获满意效果。证实它对不对称肾门的肾结石病人可作首选术式。肾盂较宽大，肾背侧血管畸形或因既往手术等原因，肾盂背侧与周围组织广泛紧密粘连，而肾盂腹侧易游离者，也可经肾盂腹侧切开取石。 作者单位：吴志坚(423000　湖南省郴州市第一人民医院泌尿外科) 李晓刚(423000　湖南省郴州市第一人民医院泌尿外科) 曹阳(423000　湖南省郴州市第一人民医院泌尿外科) 龙秀官(423000　湖南省郴州市第一人民医院泌尿外科) 陈亚光(423000　湖南省郴州市第一人民医院泌尿外科) 熊波(423000　湖南省郴州市第一人民医院泌尿外科) 来源：青年人(Qnr.Cn)； 中国临床解剖学杂志，2000年第18卷第3期 基础研究栏