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[甲状腺疾病] 另类甲亢

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发表于 2017-3-22 19:46 | 显示全部楼层 |阅读模式

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病例:患者,女,74岁,因“上腹隐痛不适半年,伴恶心呕吐20天”入院。一周前行胃镜检查:萎缩性胃炎伴。尿酮体150mg/dL。给予头孢类抗生素、甲氧氯普胺、法莫替丁治疗,症状缓解不明显。近半年消瘦5kg,有怕热、心悸等症状,但无明显进食亢进、易激动等症状。病程中大小便无明显异常。


既往体健,否认高血压,糖尿病,肝炎,结核等病史。家族中其他成员无甲亢,糖尿病史。查体:精神萎靡,反应迟钝,体型消瘦,皮肤巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆(3cm),对光反射灵敏。双肺无异常,心率:90次/分,率齐,各瓣膜未闻及病理性杂音。腹软,剑突下及左下腹压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及。移动性浊音阴性,肠鸣音正常。四肢肌张力高,双侧巴氏征阳性。


辅检:血尿粪常规及肝肾功基本正常,血沉,凝血,肿瘤标志物正常。腹部增强CT示:①肝内多发小囊肿;②左肾小囊肿;③右肾盂内钙化点;④腹膜后淋巴结肿大。头MRI未见异常。甲功:FT34.4pg/mL,FrT4 2.22ng/dL,T3 2.0ng/mL,T4 11.4μg/dL均升高,TSH 0 μIU/m L减低。甲状腺超声:双侧甲状腺多发囊实性占位性病变。


治疗:予抑酸,保护胃黏膜,营养对症支持治疗,患者呕吐仍未缓解,每日呕吐3-4次,非喷射状,为胃内容物,不伴头晕,头痛,视物旋转,耳鸣等症状。请内分泌科会诊,考虑甲亢诊断成立。予甲巯咪唑片10mg 3次/日,普萘洛尔10mg 4/日等,治疗1周左右,患者上腹疼,呕吐症状明显缓解。


分析:入院后予抑酸保护胃黏膜,营养对症支持治疗,呕吐症状缓解不明显,因此呕吐不能用胃炎解释。病程中无发热,头痛,呕吐不呈喷射状,头颅MRI正常,不能用颅内病变解释。呕吐时不伴有视物旋转,耳鸣等,也不能用前庭,耳蜗病变解释。入院前尿酮体:150mg/d L,入院后复查尿酮体正常,也不能用糖尿病酮症解释腹痛。经甲硫咪唑,普萘洛尔等治疗后,患者呕吐,腹痛症状明显缓解,可证实与甲亢有关。


甲状腺功能亢进症(甲亢),是临床上常见的内分泌疾病,是由多种病因导致甲状腺激素(TH)分泌过多所致的机体神经系统、循环系统、消化系统、心血管系统等一系列高代谢症候群,以及高兴奋症状和眼部症状临床综合征。由于其临床表现变化多样,涉及多个系统,部分患者表现不典型或仅某一系统症状为主,而无明显突眼、手颤、甲状腺肿等症状,易被误诊、漏诊。据文献报道,误诊率极高达 80.8%[2]。淡漠型甲状腺功能亢进症,为甲亢的特殊类型,起病隐匿,多见于中老年人,缺乏甲状腺中毒症状,常呈现不典型甲状腺功能亢进症[3]。往往以某一系统症状,尤其是消化系统和心血管系统症状为主要表现。


本病目前病因尚不明确,可能由于交感神经对甲状腺激素不敏感以及儿茶酚胺耗竭所致,甲状腺激素尚可兴奋心肌腺苷环化酶活性,增加β受体的数目和心房的应激性,增加心脏的负荷。由于甲状腺激素有氧化产热作用,可直接作用于消化道黏膜,胃肠道对过高的甲状腺激素反应迟钝,因此,患者表现食欲欠佳、腹泻、消瘦、恶心呕吐;加上甲亢长期得不到治疗,导致机体严重消耗。若以呕吐为主要表现者,则认为是甲状腺激素刺激了颈静脉窦和主动脉弓的化学感受器。有人观察到,上段胃肠道蠕动明显减弱与低镁血症有关[4],后者可直接作用于支配上段胃肠道平滑肌的自主神经并导致呕吐。患者呈现消耗体质,经抗甲状腺药物治疗取得了明显疗效。


老年人不典型甲亢的主要临床特征为:


1.心脏型:在部分老年甲亢患者中,常以心血管系统的异常表现为主诉,如心悸、胸闷、心前区痛等。心律失常以房颤为多见。而其他甲亢症状不典型,有心房颤动的老年患者易发生心力衰竭,其机制在于甲状腺激素与儿茶酚胺有许多共同生理作用,甲亢使儿茶酚胺反应加强,氧耗增加,兴奋性增强,发生房性心律失常,长时间可发生甲亢性心肌病,易被误诊为冠心病、高血压心脏病、心力衰竭、扩张型心肌病等。


2.胃肠型:老年性甲亢以消化道症状为唯一首发症状也多见,肠蠕动增强引起腹泻,易误诊为肠炎;也常见食欲减退、恶心、呕吐,伴体重下降等。


3.消瘦型:以消明显瘦为主诉就诊,常误诊为恶性肿瘤。


4.淡漠型:呈现出神志淡漠,反应迟钝、嗑睡或昏迷、心率不快、厌食、怕冷、抑郁等与一般甲亢相反症状。


5.精神障碍型:出现精神病样症状,如多疑、躁狂、幻觉、妄想等。


6.肌病型:甲状腺肌病为老年人甲亢另一显著特征,发作时多有低血钾,可能由于K+过多转移至细胞内所致。甲亢时,甲状腺激素增加 Na+-K+-ATP 酶活性有关,易误诊为周期性麻痹,表现为蹲、坐时不能起立,甚至行走困难。


7.其他:以肝功能损害,甚至黄疸为主要表现。


本病临床表现缺乏特异性,而老年人组织反应性及增生性减弱,组织老年性萎缩,而心血管、消化、神经系统表现比年青人甲亢更多见,加上老年人常患有其他疾病,可与各种疾病症状交叉混淆在一起,难以分辨,极易漏诊、误诊[5]。如本例患者表情淡漠、反应迟钝、精神疲倦、行动迟缓等神经症状,易误诊为植物神经功能紊乱及神经系统疾病。体重减轻、呕吐、腹泻者易误诊为恶性肿瘤疾病。临床应仔细询问病情,以消化道或心血管系统等为首发症状的老年患者,在除外其他相关系统疾病的同时,需重视检查甲状腺功能,及早作FT3、FT4、TSH及甲状腺131I摄取率峰值测定,及早发现治疗,以免发生甲状腺危象。

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