刘军：当「妊娠」撞上「糖尿病」 你该如何进行管理

金***堂

妊娠为何容易发生血糖升高？妊娠合并糖尿病对母体、胎儿及新生儿有什么影响？如何合理管理妊娠糖尿病？复旦大学附属上海市第五人民医院刘军教授从一个实际病例引入，与大家分享妊娠糖尿病管理的几个方面。

糖尿病妇女妊娠前准备

血糖未控制满意前应采取避孕措施，告知高血糖对母婴的危害及良好的血糖控制对妊娠结局的重要性。

孕前血糖控制目标：空腹血糖 3.9~6.5 mmol/L；餐后血糖＜ 8.5 mmol/L；HbA1c＜ 7%（孕前胰岛素应用者）；HbA1c＜ 6.5%（孕前非胰岛素应用者）。

停用口服降糖药物，改用胰岛素控制血糖（一日 4 次注射）；建议使用速效胰岛素类似物门冬胰岛素或赖脯胰岛素，若使用甘精胰岛素或地特胰岛素能很好控制血糖，那就继续保持使用。

GDM 药物管理

2015 ADA 指南指出可以在一些特殊情况下使用格列苯脲及二甲双胍，但我国尚缺乏相关研究，而且这2种口服降糖药均未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的注册适应症。所有病人建议使用胰岛素治疗，它不通过胎盘，目前证实可以安全的用于妊娠期间血糖管理。

产前胰岛素治疗方法：空腹血糖高，基础胰岛素 0.2 U/kg/d起始；胰岛素初始使用，小剂量开始 0.3~0.8 U/kg/d；30~36 周胰岛素用量达到高峰。

妊娠糖尿病的胰岛素治疗方案：

（1）基础胰岛素治疗：选择中效胰岛素睡前皮下注射，适用于空腹血糖高的产妇；睡前注射中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控制不佳者，可选择早餐前和睡前 2 次注射，或者睡前注射长效胰岛素。

（2）餐前短效胰岛素治疗：餐后血糖升高的产妇，进餐时或餐前 30 分钟注射短效人胰岛素。经济条件差的病人，可以选用优泌林 R。

（3）胰岛素联合治疗：中效胰岛素和短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。可以选用短效胰岛素（优泌林 R ）和中效胰岛素（优泌林 N ）联合治疗。

（4）拒绝四针或胰岛素泵的妊娠糖尿病患者可使用预混胰岛素方案：不能或不愿意采用 4 次注射或胰岛素泵者，可早餐和晚餐前采用预混胰岛素 70/30；午餐后血糖仍高者，可在午餐前增加 1 次短效胰岛素 R 或预混胰岛素 70/30。

GDM 检测管理

血糖检测：开始可采用 8 点法，即三餐前半小时和三餐后 2 小时，再加上晚上睡前 1 次和空腹血糖；当血糖趋于正常时可减少血糖监测次数，如每天测 4~6 次；当血糖达到正常时可再减少到每周 2 天，每天 4 次。

GDM 生产管理

1.分娩期处理

分娩时机的选择：尽量等待近预产期（ 38~39 周）后终止妊娠。

2.分娩方式的选择

糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征。

3.分娩期胰岛素应用

产程中停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注 5% 葡萄糖加短效胰岛素；每 1~2 小时监测 1 次血糖；根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。

GDM 产后管理

剖宫产术后禁食期间，予静脉输液，胰岛素与葡萄糖比例为 1：（4~6），同时监测血糖水平，根据监测结果调整胰岛素用量。

产后恢复正常饮食，血糖水平显著异常者，应用胰岛素皮下注射（预混），胰岛素用量应减少至分娩前的 1/3~1/2。

分娩后血糖正常者应在 6~12 周行 75g OGTT，重新评估糖耐量，若血糖正常或糖尿病前期，3 年 1 次评估。

新生儿处理：新生儿易发生低血糖，严密监测其血糖变化。建议新生儿出生后 30 分钟内行末梢血糖检测；新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等；提早喂糖水、开奶，必要时以 10% 葡萄糖液缓慢静脉滴注；常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素；密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。

a****生

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