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[针灸] 中医诊断:腰痹 风寒湿证 西医诊断:1、腰椎间盘突出症 2、颈椎病

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发表于 2017-2-14 16:20 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 lzctnsf 于 2017-3-6 12:02 编辑

    首次病程记录
患者李X,女,53岁,因“反复颈腰部疼痛1年余,再发加重1个月” 于2016-7-29-8:35由门诊拟“1、颈椎病2、腰椎间盘突出症”收治入院,步行入院。
病史特点及入院情况:
1、李X,女,53岁,因“反复颈腰部疼痛1年余,再发加重10天”入院。
2、症见:患者自诉1年前无明显诱因出现腰骶部疼痛,呈持续性酸胀痛,常在劳累、站立及弯腰后加重,休息后稍减轻,无间隙性跛行,颈部疼痛,低头时疼痛加重,伴后项部头晕,双上肢麻木,无头痛及视物旋转感,无恶心、呕吐,病程中曾在市人民医院拍腰椎磁共振示:L4/5、L5/S1椎间盘病变,自己购买药膏贴敷颈部(具体药物不详),疼痛减轻,易反复发作。1月前因重体力劳作后颈腰部疼痛再发加重,疼痛放射至右下肢后外侧,伴右下肢麻木,站立、坐位及打喷嚏疼痛加重,仰卧位疼痛减轻,四肢无抽搐。无心悸、胸闷,无腹胀、腹痛,无尿血、尿痛等,今求中医治疗遂来我院就诊。门诊拟“1、颈椎病2、腰椎间盘突出症” 收治入院,患者病后纳可,夜寐可,大小便正常。
3、既往史:否认有“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”病史,否认有“肝炎”、“结核病”等传染病史,否认有输血史、外伤史、手术史、中毒史,否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。
4、查体:T36.5℃,R20次/分,P84次/分,Bp122/79mmHg。神清,精神可,发育正常,营养中等,形体适中,自然面容。言语清晰,语声有力,对答切题,呼吸平顺,未闻及异常气味。头颅五官端正,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳道通畅,外耳道无异常分泌物,鼻中隔无畸形,鼻道无异常分泌物,口角无歪斜,口唇无紫绀,咽无充血,双侧扁桃体无肿大,伸舌居中。颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动,气管位置居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,未见明显畸形,无静脉怒张及回流异常,胸骨无压痛,胸廓挤压征阴性。呼吸活动一致。双肺呼吸活动正常,语颤对称,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起,叩心界无扩大,心律84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹肌软,全腹无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛,墨菲氏征阴性,麦氏点无压痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。脊柱未见明显畸形,四肢未见畸形,四肢肌力、肌张力正常,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
5、舌质淡,苔薄,脉沉细。
6、辅助检查:腰椎磁共振:L4/5、L5/S1椎间盘病变(市人民医院2015-12),胆固醇:5.84mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇:1.68mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇:3.9mmol/L(市人民医院2016-7-20)。
7、专科情况:腰椎生理弯曲度存在,腰椎活动度,前曲80度,后伸30度,左侧弯30度,右侧弯30度,左右旋转各35度,L4、L5、S1棘突下轻压痛,腰椎脊旁无压痛,右直腿抬高试验90度(+),右加强试验(+),右“4”字征(+),挺腹试验(—),曲颈试验(—),腰后伸试验(—),梨状肌紧张试验(—),跟臀试验(—),右膝反射减弱,跟腱反射正常,皮肤浅表感觉正常,双下肢肌力、肌张力正常。颈曲生理弯曲度存在,颈椎活动度,前曲40度,后伸40度,左侧弯45度,右侧弯45度,左右旋转各80度,C3/4、C4/5椎间隙压痛,C3、C 4、C5颈椎脊旁压痛,无叩击放射痛,压顶试验(—),椎间孔挤压试验(—),叩顶试验(—),位置性眩晕试验(—),双上肢腱反射正常,双上肢肌力及肌张力正常,霍夫曼征(—)。
中医辨病辩证依据:
四诊合参,本病当属祖国医学“腰痹”范畴,证属风寒湿证,多由于久居风寒湿地、或汗出遭风寒侵袭,或气温骤降、不加衣被,腰部受凉,或夜卧午休,盖被不严,空调温度过低,风扇风力过大等使风寒湿邪侵袭机体,痹阻于腰,腰腿气血不通,不通则痛,出现腰、下肢酸楚疼痛。本病病位在腰,病性属虚实挟杂。
西医诊断依据:                                                         
1、李X,女,53岁,因“反复颈腰部疼痛1年余,再发加重10天”入院。
2、症见:腰骶部疼痛,呈持续性酸胀痛,放射至右下肢后外侧,伴右下肢麻木,站立、坐位及打喷嚏疼痛加重,仰卧位疼痛减轻,四肢无抽搐,无间隙性跛行。颈部疼痛,低头时疼痛加重,伴后项部头晕,双上肢麻木,无头痛及视物旋转感,无恶心、呕吐,无心悸、胸闷,无腹胀、腹痛,无尿血、尿痛等。
3、查体:T36.5℃,R20次/分,P84次/分,Bp122/79mmHg。心肺腹检查未见异常,腰椎生理弯曲度存在,腰椎活动度,前曲80度,后伸30度,左侧弯30度,右侧弯30度,左右旋转各35度,L4、L5、S1棘突下轻压痛,腰椎脊旁无压痛,右直腿抬高试验90度(+),右加强试验(+),右“4”字征(+),挺腹试验(—),曲颈试验(—),腰后伸试验(—),梨状肌紧张试验(—),跟臀试验(—),右膝反射减弱,跟腱反射正常,皮肤浅表感觉正常,双下肢肌力、肌张力正常。颈曲生理弯曲度存在,颈椎活动度,前曲40度,后伸40度,左侧弯45度,右侧弯45度,左右旋转各80度,C3/4、C4/5椎间隙压痛,C3、C 4、C5颈椎脊旁压痛,无叩击放射痛,压顶试验(—),椎间孔挤压试验(—),叩顶试验(—),位置性眩晕试验(—),双上肢腱反射正常,双上肢肌力及肌张力正常,霍夫曼征(—)。
4、辅查:同上。
鉴别诊断:
中医鉴别诊断:中医本病应与“痿证”相鉴别,后者多以肢体筋脉驰缓,软弱无力,日久不能随意运动而致肌肉萎缩的一种病证,一般无疼痛,活动不利表现,而本病则以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利,甚或关节肿大热等为主症的病候,二者通过主症不难鉴别。
西医鉴别诊断:臀上皮神经卡压综合征临床表现为腰痛及臀部疼痛,扩散到大腿及腘窝,极少涉及小腿;在髂后上棘外上方髂脊缘下有明显压痛点,有时可扪及条索状结节或小脂肪瘤;可伴有臀肌痉挛。局部封闭可立即消除疼痛。腰部无体征,直腿抬高及加强试验阴性。
入院诊断:
中医诊断:腰痹
风寒湿证
西医诊断:1、腰椎间盘突出症
             2、颈椎病
             3、高脂血症
诊疗计划:
1、按中医科常规护理。
2、完善相关检查,如颈椎正侧位片、ASO、RF等。
3、西医治疗:改善局部血液循环,解除肌肉痉挛,营养神经等对症支持治疗。
4、中医治疗:以“祛风除湿、散寒止痛”为法,予中药熏药腰部及右下肢,艾灸腰部夹脊穴、委中穴等穴位,手指点穴点阿是穴、环跳、承扶、委中、昆仑等穴位。针灸处分如下:
肾俞    环跳    关元    血海     绝骨     膈俞   
肝俞    三阴交   委中   足三里   阳陵泉   阿是穴
中等量**,留针30min,6/w。

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  • lzctnsf+3感谢支持!感谢分享!
收到3朵
发表于 2017-2-28 08:59 | 显示全部楼层
注意保护患者隐私
 楼主| 发表于 2017-3-4 20:39 | 显示全部楼层
lzctnsf 发表于 2017-2-28 08:59
注意保护患者隐私

ok
发表于 2017-3-9 13:23 | 显示全部楼层
扎实基础造就绝技.
发表于 2017-3-9 16:29 | 显示全部楼层
感谢楼主分享,以前都用推拿,效果不是太理想还累,后来学的抖针,具体操作方法给大家分享一下,颈椎病的抖针操作方法,痛点,风驰,大椎,肩颈穴毛刺,当场见效,大家可以试试效果,有问题问我
发表于 2017-3-16 10:53 | 显示全部楼层
好案例,谢谢楼主分享
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