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[针灸] 膝痹 肝肾亏虚、气血不足型,1、双膝粉丝性关节炎 2、双踝粉丝性关节炎

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发表于 2017-2-14 16:16 | 显示全部楼层 |阅读模式

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  首次病程记录
患者李元英,女,85岁,因“双膝关节刺胀痛10年余,加重2天”于2016-7-31-12:00由门诊拟“粉丝关节炎”收治入院。家属背入院。
病史特点及入院情况:
1、 患者李元英,女,85岁,因“双膝关节刺胀痛10年余,加重2天”入院。
2、入院症见:患者自诉10年前无明显诱因下出现双膝关节刺胀痛,上下楼梯、行走、下雨天加重,游走性疼痛,休息无缓解,病程中曾到外私人诊所予药敷、艾灸等系统中医治疗,症状好转,反复发作。2天前无诱因上症复发加重,右膝关节疼痛为甚,难以忍受,伴双侧踝关节疼痛,右下肢麻木,下蹲困难、难以行走,无发热,无头晕头痛,无心慌胸闷,四肢无抽搐,昨天家属予右膝关节拔罐,留罐时间过长,导致皮肤起水泡,今为求进一步中医系统治疗遂来诊,门诊拟“粉丝关节炎”收治入院,纳差,寐欠佳,二便调。
    3、既往史:否认有“高血压” 、“糖尿病”及“冠心病”史,否认有“肝炎”、“结核”等传染病史,否认有重大外伤史、手术、中毒、输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。
4、查体:T36.6℃,P76次/分,R20次/分,Bp117/72mmHg。神清,精神欠佳,发育正常,形体消瘦,痛苦面容,自动**,检查合作。言语清晰,语声有力,对答切题,呼吸平顺,无异常气味闻及。头颅五官端正,眼球活动自如,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳道通畅,鼻中隔无畸形,外耳道无异常分泌物,鼻道无异常分泌物,口角无歪斜,无口唇紫绀,咽无充血,双侧扁桃体无肿大,伸舌居中。颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动,气管位置居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,未见明显畸形,无静脉怒张及回流异常,胸骨无压痛,胸廓挤压征阴性。呼吸活动一致。双肺呼吸活动正常,语颤对称,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起,扣心界无扩大,心律76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹肌软,全腹无压痛、无反跳痛,肝、脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛,墨菲氏征阴性,麦氏点无压痛,无反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。脊柱未见明显畸形,四肢关节祥见专科情况,双下肢非凹陷性水肿,四肢肌力、肌张力正常,神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。
5、舌质淡红,苔白,脉沉细。
6、辅助检查:暂缺。
7、专科情况:双膝关节、双侧踝关节红、肿大、畸形,触诊肤温热,直腿抬高试验(+),双侧踝关节、膝关节内、外侧压痛,双侧膝反射、跟腱反射减弱,研磨提拉试验(—),抽屉试验(—),侧向试验(—),交锁症(—),浮髌试验(—)。
中医辨病辩证依据:
四诊合参,本病当属祖国医学“膝痹”范畴,证属肝肾亏虚、气血不足型,缘由患者年老体衰,肝肾精气开始衰退,气血不足,血脉周流运行迟涩,不能濡养筋骨,筋脉失2其养,血虚生痛,日久营卫失调,筋脉拘急而不用,病情反复,日久不愈,发为本病,疼痛,活动不利,酸软乏力等症及舌质淡红,苔白,脉沉细等均为肝肾亏虚、气血不足之象,本病病位在膝,病性属虚。
西医诊断依据:                                                         
1、患者李元英,女,85岁,因“双膝关节刺胀痛10年余,加重2天”入院。
2、入院症见:双膝关节刺胀痛,上下楼梯、行走、下雨天加重,游走性疼痛,休息无缓解,右膝关节疼痛为甚,难以忍受,伴双侧踝关节疼痛,右下肢麻木,下蹲困难、难以行走,无发热,无头晕头痛,无心慌胸闷,四肢无抽搐,纳差,寐欠佳,二便调。
3、查体:双膝关节、双侧踝关节红、肿大、畸形,触诊肤温热,直腿抬高试验(+),双侧踝关节、膝关节内、外侧压痛,双侧膝反射、跟腱反射减弱,研磨提拉试验(—),抽屉试验(—),侧向试验(—),交锁症(—),浮髌试验(—)。
4、辅助检查:暂缺。
鉴别诊断:
中医鉴别诊断:中医本病应与“痿证”相鉴别,后者多以肢体筋脉驰缓,软弱无力,日久不能随意运动而致肌肉萎缩的一种病证,一般无疼痛,活动不利表现,而本病则以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利,甚或关节肿大热等为主症的病候,二者通过主症不难鉴别。
西医鉴别诊断:本病当与“类风湿关节炎”相鉴别,后者以病损关节周围骨质稀疏,关节间隙弥漫狭窄,软骨下散在性、多发性的小囊腔透亮阴影,以关节滑膜受侵犯为主,这是类风湿关节炎表现。
入院诊断:
中医诊断:膝痹
肝肾亏虚、气血不足型
西医诊断:1、双膝粉丝性关节炎
          2、双踝粉丝性关节炎
          3、右膝关节皮肤烫伤  
诊疗计划:
1、按中医科常规护理。
2、完善相关检查,如粉丝两项、右膝关节正侧位片等。
3、西医治疗以改善局部血液循环,消炎止痛,解除肌肉痉挛为主。
4、中医治疗以“补益肝肾”为主要治法。予中药熏药右膝关节及右下肢,艾灸内、外膝
眼、三阴交、足三里,手指点穴点委中、悬钟、鹤顶等穴位,针灸处分如下:
   膝眼    委中    足三里    阳陵泉    血海
鹤顶    昆仑    三阴交    阿是穴
中等量**,留针30min,6/w
发表于 2017-2-14 18:36 | 显示全部楼层
针灸治疗处方不错,不知效果怎样,要反馈治疗效果哦
发表于 2017-2-15 21:36 | 显示全部楼层
挺好的病历学习了,谢谢楼主

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2017-2-16 22:48 | 显示全部楼层
謝謝樓主提供資料及分享!
发表于 2017-2-16 22:53 | 显示全部楼层
写首记呢你这是。。。。。。。。。。。。。
 楼主| 发表于 2017-2-25 09:08 | 显示全部楼层
罗非鱼YGX 发表于 2017-2-14 18:36
针灸治疗处方不错,不知效果怎样,要反馈治疗效果哦

针灸效果一般般。。。。。。。。。。。加局部放血就比较理想!
 楼主| 发表于 2017-2-25 09:09 | 显示全部楼层
gzyjl1990 发表于 2017-2-16 22:53
写首记呢你这是。。。。。。。。。。。。。

直接首程了!!
发表于 2017-2-25 10:10 | 显示全部楼层
这是主要的部分-------------加局部放血就比较理想!
 楼主| 发表于 2017-2-25 16:00 | 显示全部楼层
罗非鱼YGX 发表于 2017-2-14 18:36
针灸治疗处方不错,不知效果怎样,要反馈治疗效果哦

查房患者回馈康复非常理想!
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