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[临床经验交流] 说药事话药理系列——PPIs 的滥用是全球性药学问题,该重视了(转)

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发表于 2016-12-30 10:47 | 显示全部楼层 |阅读模式

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重点:
1.由于 PPIs 的药理作用,抑制了呼吸道的非特异性免疫力,增加了肺炎的几率
2.PPIs 的滥用会提升艰难梭菌相关性腹泻( CDAD)的发病风险
3.PPIs 使用者比非使用者罹患 慢性肾脏病(CKD) 的风险高 20% ~ 50%
4.PPIs(尤其是奥美拉唑和埃索美拉唑)与氯吡格雷等抗凝药联用,因为都通过细胞色素 P450 代谢从而降低两种药物的药效,有增加再梗塞等心脑血管事件发生的风险
5.低镁血症、骨质疏松性骨折等不良反应

再滥用质子泵抑制剂,肾就保不住了!

PPIs 的滥用是全球性药学问题,PPIs 固然是好药,但临床医生和药师们更要用对药,严格根据适应证用药才能尽可能避免不良反应的发生。

文:岚逸筠篁
来源:“医学界”微信号

说到以奥美拉唑为代表的质子泵抑制剂(PPIs),各位看官们并不陌生。作为一种快速起效、药效持久、特异性高的一线抑酸药物,广泛运用于各种抑制胃酸分泌的场合:胃食管反流怎么办?来一支PPI!幽门螺杆菌感染怎么办?来一支 PPI!手术创伤后怕应激性溃疡怎么办?来一支 PPI!冠心病做了支架并抗凝,怕药物性溃疡怎么办?来一支 PPI!

正因为 PPIs 可以预防应激性溃疡,因此只要是会出现应激性溃疡等其他消化道溃疡的可能,就会预防性地使用 PPIs,这样随之而来的就是全世界都开始滥用PPIs。PPIs 到底有多普遍?美国每年的处方药用量不断上升,其中排在前十的处方药中就有PPIs的大名。中国更别说了,有研究显示,每年 PPIs 的用药频度不断升高,但我国消化性溃疡的发生率却逐年下降,这显然是矛盾的。2014 年美国危重症医学大会曾公布一项关于 PPIs 和 H2 受体拮抗剂(H2RA)用于预防应激性溃疡的研究,结果发现,两者的用药合理率均低于四成,主要原因是无指症用药和用药频数过多。另一篇国外文献显示,全球有 25% ~ 70% 的接受 PPIs 治疗患者不具备 PPIs 适应证,超疗程使用也占有一定的比例。

好药也有三分毒

毫无疑问,作为一种安全高效的好药,PPIs 掀起了一场***,它的诞生具有里程碑式的意义。但是我们老祖宗总说“是药三分毒。”这是永恒的真理。PPIs 也存在不良反应,这些不良反应对医生来说都很棘手,对于患者尤其是重症患者来说是更大的打击,甚至是致命的。

1. 肺部感染:由于 PPIs 的药理作用,抑制了呼吸道的非特异性免疫力,增加了肺炎的几率,而肺部感染是老年患者最主要的死因之一。ICU 中经常见到原发病已经治愈,却没能度过感染关的老年死者。

2. 艰难梭菌相关性腹泻(CDAD):艰难梭菌本来就是寄生人体肠道的正常菌群,属于机会性致病菌。主要见于长期使用抗生素、免疫抑制的患者。CDAD 是一种发生于结肠粘膜的急性渗出性坏死性炎症,是医源性腹泻的最主要的种类没有之一。这类腹泻会导致患者水电解质和酸碱平衡紊乱、脓毒性休克等。笔者以前在临床就见过因为 CDAD 被活活泻死的病人。本来由于滥用抗生素导致艰难梭菌出现了耐药性,而最近的研究显示,PPIs 的滥用会提升 CDAD 的发病风险,简直是雪上加霜。

3. 慢性肾脏病(CKD):CKD 的患者需要终身监测和治疗,对于重症患者尤其是 MODS 患者来说,一旦发生肾脏问题,预后将大打折扣。在 2015 年的美国肾脏病学会“肾脏周”活动中,来自约翰霍普金斯大学的研究团队将发表自己的研究成果,他们的研究显示,PPIs 使用者比非使用者罹患 CKD 的风险高 20% ~ 50% 。而来自于纽约州立大学布法罗分校的另一个研究团队发现,近 26% 的 CKD 患者接受过 PPIs 治疗。

4. 心脑血管事件:早在 2010 年 9 月,欧盟药物评审委员会(EMEA)发布公告,PPIs(尤其是奥美拉唑和埃索美拉唑)与氯吡格雷等抗凝药联用,因为都通过细胞色素 P450 代谢从而降低两种药物的药效,有增加再梗塞等心脑血管事件发生的风险。虽然我国《抗血小板治疗专家共识》对此有所阐述,但现在临床上PPIs与氯吡格雷联用的情况仍旧随处可见。

5. 其他不良反应:也有文献报道低镁血症、骨质疏松骨折等不良反应。在 FDA 审查的病例中,约 25% 使用 PPIs 的患者单纯通过补镁并不能改善低镁血症。而 PPIs 导致骨折的相关性问题仍在激烈讨论中。

PPIs滥用亟需遏制

PPIs 的滥用是全球性药学问题,PPIs 固然是好药,但临床医生和药师们更要用对药,严格根据适应证用药才能尽可能避免不良反应的发生。而临床上绝大多数滥用PPIs的原因是对药物本身认识不足,盲目用药所致,即使患者发生严重并发症时也未能发现是药物使用的问题。

同样是 2014 年美国危重症医学大会上的那个研究,结果显示 PPIs 的并发症发生率明显高于 H2RA,尤其是消化道出血发生率和 30 天死亡率两个项目。大会建议,应激性溃疡预防性治疗的指征包括胃十二指肠溃疡、Hp 感染、糜烂性食管炎、机械通气、凝血功能异常以及胃食管反流病。可见并不是所有的患者都需要预防性治疗应激性溃疡,而遏制这样的滥用需要医院和监督部门的干预。



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