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【一般情况】女性,68岁,城镇居民
【主诉】反复头晕6年,伴肢体乏力2年,加重3天
【现病史】于6年前患者无明显诱因出现头晕,头沉,有时伴视物旋转,偶伴头痛,发作时有恶心无呕吐。多次间断发作,常在体力活动后加重。于2年前无诱因再次出现上述头晕等症状,伴肢体乏力,走路有踩空感。无言语不清,无复视、流涎、无肢体麻木,无肢体瘫痪。曾住我院诊为腔隙性脑梗塞。给予阿司匹林,血栓通治疗症状好转。出院后间断口服药物,病情稳定,无复发。3天前患者无明显诱因再次头晕,肢体乏力较前加重,无头痛,无视物旋转,无恶心呕吐。病来无意识障碍,无抽搐,无肢体运动障碍,无二便失禁。无法热,无咳嗽气喘,无胸痛,活动后有胸闷气短,无腹痛腹泻。饮食尚可,睡眠可,二便正常。
活动后胸闷、气短10年,偶伴心前区疼痛,持续约3-10分钟不等,休息后症状可缓解。近期活动耐量明显下降,并出现双下肢轻度水肿。
发现血压增高病史20年,伴头痛,严重时呈胀闷感。测量血压高为200/120mmHg。自服氨氯地平降压药,血压波动于150/90mmHg。
发现血糖增高病史20年,伴口干多饮、多尿,测量血糖高值30.0mmol/L。目前用胰岛素降糖结合二甲双胍治疗。近期血糖波动于13.0mmol/L。
【既往史】老年退行性关节炎病史5年,活动后双膝关节疼痛,否认脑炎、脑外伤病史。
【查体】神志清楚,言语清晰,查体合作,问答合理。血压146/90mmHg。皮肤巩膜无苍白,无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀,咽部无充血。颈静脉无怒张。双眼球运动自如无眼震,双侧瞳孔等大同圆,直径约3mm,光反射灵敏。角膜反射正常,双侧额纹对称,鼻唇沟对称,伸舌居中。双肺呼吸音粗,两肺底可闻及散在少许湿啰音。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无肌紧张,无压痛及反跳痛。双下肢轻度水肿,双侧足背动脉搏动正常。四肢肌力5级,双手指鼻试验稳准,腹壁反射存在,双肱二三头肌反射存在,双膝腱及跟腱反射存在。左侧巴彬斯基征弱阳性,颈软,无抵抗,克尼格氏征阴性。
【辅助检查】
心电图:窦性心律,T波异常。详见图示
头部CT示:多发腔隙性脑梗塞。
胸部DR:心影增大,心胸比0.58。
化验:
(空腹)血糖:10.2mmol/L
糖化血红蛋白9.3﹪。
尿常规:蛋白质2+,葡萄糖3+
肝功、肾功、血脂、血常规、离子在正常范围。
【初步诊断】
1.脑梗塞
2.冠心病 稳定型心绞痛
慢性心功能不全 心功能2级
3.高血压病3级 极高危
4.2型糖尿病 糖尿病肾病?
【治疗】
拜阿司匹林
辛伐他汀
单硝酸异山梨酯
曲美他嗪
**(注射——口服)+螺内酯
格华止
优泌林30/70注射
左旋氨氯地平
兰索拉唑
愈心痛
果糖二磷酸(静滴)
长春西汀(静滴)
治疗1周发生胸闷加重,考虑心功能不全加重,加强利尿,并增加每日***静脉10mg泵入,治疗过程症状缓解,次日晨起再次发作。复查心电图,变化不明显。4日后转上级医院。
【讨论】
1.根具有限的资料,您能猜测出患者冠脉疾病方面的后诊断吗?
2.入院后的治疗用药与后的病情加重有没有相关性? |
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