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(2016年版) 一、骨关节炎临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为骨关节炎 (二)诊断依据。 目前采用美国 风湿病协会1995年修订的诊断标准,该标准包含临床和放射学标准。(见表1-3) 表1 手骨关节炎的分类标准(临床标准) 2.10个指间关节中,有骨性膨大的关节≥2个 3.掌指关节肿胀≤2个 4.远端指间关节骨性膨大>2个 5.10个选定关节中,畸形关节≥1个 满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断手骨关节炎 |
*注:10个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节,双侧第一腕掌关节。 表2 膝骨关节炎分类标准 1.近1个月大多数时间有膝关节疼痛 2.有骨摩擦音 3.晨僵≤30min 4.年龄≥38岁 5.有骨性膨大 满足1+2+3+4条,或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝骨关节炎 临床+放射学标准+实验室标准 1.近1个月大多数时间有膝关节疼痛 2.X线片示骨赘形成 3.关节液检查符合骨关节炎 4.年龄≥40岁 5.晨僵≤30min 6.有骨摩擦音 满足1+2条或1+3+5+6条,或1+4+5+6条者可诊断膝骨关节炎 表3 髋关节骨关节炎分类标准 临床标准 1.近1个月大多数时间有髋痛 2.内旋<15° 3.血沉<45mm/h 4.屈曲<115° 5.内旋>15° 6.晨僵时间<60min 7.年龄>50岁 8.内旋时疼痛 满足1+2+3条或1+2+4条或1+5+6+7+8条者可诊断髋骨关节炎 临床+放射学+实验室标准 1. 近1个月大多数时间有髋痛 2. 血沉≤20mm/h 3.X线示骨赘形成 4.X线髋关节间隙狭窄 满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条者可诊断髋骨关节炎 | |
(三)治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南- 风湿科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),治疗的目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的发展及保护关节功能、提高生活质量。治疗方案应个体化,充分考虑患者的患病危险因素、受累关节的部位、关节结构改变、炎症情况、疼痛程度、伴发病等具体情况及病情。治疗原则应以非药物治疗联合药物治疗为主,必要时手术治疗。 (四)标准住院日为7-15天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:M19.991骨关节炎疾病编码。 2. 当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 3. 当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间需特殊处理、影响第一诊断的临床路径流程实施时,不进入路径。(六)住院期间检查项目。 1.必需的检查项目: (1)血、尿、便常规及便潜血检查。 (2)血生化检查(包括电解质、肝肾功能、血糖、血脂等)。 (3) 炎性指标(CRP、ESR) (4) 类风湿关节炎的相关抗体谱(含RF、CCP,AKA)及其他自身抗 体检查(包括ANA、ANCA、抗ENA和ds-DNA抗体),免疫球蛋白。 (5)胸部X片及心电图检查。 (7)影像学检查:受累关节的X线片检查。 (8)骨密度检查。 2.根据患者情况可选择: 胸部CT、关节超声检查,关节MRI、 关节镜检查、病毒性 肝炎系列。 (七)治疗方案与药物选择。 1.非药物治疗 (1)患者教育:①使患者了解本病绝大多数预后良好,消除其思想负担;②告诫患者避免对本病治疗不利的各种因素,建立合理的生活方式。如保护受累的关节,避免长久站立、跪位和蹲位、爬楼梯、不良姿势等;③在医生指导下规范用药,了解所用药品的用法和不良反应;④家庭和社会的支持与帮助对患者的治疗起积极作用。 (2)运动及生活指导:①合理的关节肌肉锻炼:关节在非负重状态下进行活动,以保持关节活动度;进行有关肌肉或肌群的锻炼以增强肌肉的力量和增加关节的稳定性。②对不同受累关节进行不同的锻炼,如手关节可做抓、握锻炼,膝关节在非负重情况下做屈伸活动,颈椎和腰椎关节进行轻柔的不同方向活动。③有氧运动:步行、游泳、骑自行车等有助于保持关节功能。④肥胖者应减轻体质量:超重会增加关节负担,应保持标准体质量;⑤减轻受累关节的负荷:可使用手杖、助步器等协助活动;⑥保护关节:可戴保护关节的弹性套,如护膝等;避免穿高跟鞋,穿软、有弹性的“运动鞋”,用适合的鞋垫,可用楔形鞋垫辅助治疗。 (3)物理治疗 急性期物理治疗的主要目的是止痛、消肿和改善关节功 能;慢性期物理治疗的目的是以增强局部血液循环和改善关节功能为主。物理治疗可以减轻疼痛症状和缓解关节僵直, 包括针灸、**、推拿、热疗、水疗等。 2.药物治疗 主要可分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂。按给药途径分为口服、注射和局部外用药。 控制症状药物: (1)口服药:①对乙酰胺基酚:由于老年人对非甾体类抗炎药(NSAIDs)易发生不良反应,且OA的 滑膜炎在发病初期并非主要因素。故轻症可短期使用一般镇痛剂作为首选药物,如对乙酰胺基酚,每次0.3-0.6 g.每日2-3次口服,每日剂量不超过4g。主要不良反应有胃肠道症状和肝毒性。②NSAIDs:NSAIDs既有止痛作用又有抗炎作用,是最常用的一类控制OA症状的药物,主要包括塞来昔布、双氯芬酸等,主要通过抑制环氧化酶活性,减少前列腺素合成,发挥减轻关节炎症所致的疼痛及肿胀、改善关节活动的作用。其主要不良反应有胃肠道症状、肾或肝功能损害、影响血小板功能、可增加心血管不良事件发生的风险。NSAIDs应使用最低有效剂量,短疗程;有胃肠道危险因素者则应用塞来昔布等选择性环氧化酶(COX)-2抑制剂或非选择性NSAIDs+米索前列醇或质子泵抑制剂。如患者有发生心血管不良事件的危险则应慎用NSAIDs。总之,药物种类及剂量的选择应个体化,充分考虑患者个人的基础情况,对老年患者应注意心血管和胃肠道的双重风险。③**类药物:对于急性疼痛发作的患者,当对乙酰胺基酚及NSAIDs不能充分缓解疼痛或有用药禁忌时,可考虑用弱**类药物,这类药物耐受性较好而成瘾性小。如口服可待因或***等,由于***不抑制前列腺素合成,因此对胃黏膜无明显不良影响。该类制剂应从低剂量开始,每隔数日缓慢增加剂量,可减少不良反应。 (2)注射药:①糖皮质激素:关节腔注射长效糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出。疗效持续数周至数月,但在同一关节不应反复注射,注射间隔时间不应短于4-6个月。②透明质酸(玻璃酸):非药物疗法和单纯止痛剂疗效不佳的膝关节OA可采用关节腔内注射透明质酸(玻璃酸)类制剂治疗。对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨均有效,治疗效果可持续数月。对轻中度的OA具有良好的疗效。每周1次膝关节腔内注射,4-6周为1个疗程。注射频率可以根据患者症状适当调整。③NSAIDs:肌肉注射起效快,胃肠道反应不明显。 (3)局部外用药:①NSAIDs:如氟比洛芬凝胶贴膏、双氯芬酸钠乳胶剂等。局部外用NSAIDs制剂,可减轻关节疼痛,不良反应小。②辣椒碱:辣椒碱乳剂可消耗局部感觉神经末梢的P物质.可减轻关节疼痛和压痛。 改善病情的药物及软骨保护剂: 此类药物一般起效较慢.需治疗数周才见效.故亦称骨关节炎慢作用药。具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等活性的作用,既可抗炎、止痛,又可保护关节软骨,有延缓OA发展的作用。但目前尚未有公认的理想的药物,常用药物氨基葡萄糖、双醋瑞因、硫酸软骨素等可能有一定的作用。 (1)氨基葡萄糖:氨基葡萄糖为天然的氨基单糖,是人体关节软骨基质中合成蛋白聚糖所必需的重要成分。可改善关节软骨的代谢,提高关节软骨的修复能力,保护损伤的关节软骨,同时缓解OA的疼痛症状,改善关节功能,延缓OA的病理过程和疾病进程。因而兼具症状调控和结构调控效应。氨基葡萄糖主要有硫酸氨基葡萄糖和盐酸氨基葡萄糖,两者氨基葡萄糖含量有所差异,但生物学作用相似。常用剂量1500 mg/d,分2,3次服用,持续8周以上显效,使用1年以上疗效更稳定,可联合NSAIDs使用。 (2)硫酸软骨素:通过竞争性抑制降解酶的活性,减少软骨基质和关节滑液成分的破坏;通过减少纤维蛋白血栓的形成,改善滑膜和软骨下骨的血液循环。能有效减轻OA的症状,减轻疼痛,改善关节功能,减少NSAIDs或其他止痛药的用量。成人每日1200mg口服。氨基葡萄糖与硫酸软骨素联用起协同作用。氨基葡萄糖能**软骨基质的合成,硫酸软骨素则抑制其降解,两者联用可增加软骨基质含量,能更有效地保护关节软骨、逆转损坏及促进损伤修复,因此延缓OA的发展并减轻症状。 (3)双醋瑞因:双醋瑞因是白细胞介素(IL)-l抑制剂,可抑制软骨降解、促进软骨合成并抑制滑膜炎症。它不仅能有效地改善骨关节炎的症状.减轻疼痛,改善关节功能,且具有后续效应,连续治疗3个月以后停药,疗效至少可持续1个月;它还可延缓OA病程的进展,具有结构调节作用。该药不抑制前列腺索的合成。成人用量:每日2次,每次50 mg,餐后服用,一般服用时间不少于3个月。 (4)多西环素:具有抑制基质金属蛋白酶的作用,可发挥抗炎效应,抑制一氧化氮的产生,减少骨的重吸收作用。可使OA的软骨破坏减轻。每次100 mg,每日1-2次口服。 (5)双膦酸盐:在OA治疗中的主要作用机制是抑制破骨细胞溶解矿物质,同时防止矿物质外流。还可抑制胶原酶和前列腺素E2,从而减少骨赘形成。 (6)维生素A、C、E、D:OA的软骨损伤可能与氧自由基的作用有关。近年来的研究发现,维生素A、C、E可能主要通过其抗氧化机制而有益于OA的治疗。维生素D则通过对骨的矿化和细胞分化的影响在OA治疗中发挥作用。 3.外科治疗及其他治疗 对于经内科治疗无明显疗效,病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗,以矫 正畸形和改善关节功能。外科治疗的主要途径是通过关节镜手术和开放手术。 (1)关节镜手术:经内科规范治疗仍无效者,可予关节内灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其他杂质,此为关节清创术;或通过关节镜去除软骨碎片,以减轻症状,此为游离体摘除术。 (2)外科治疗:①截骨术:可改善关节力线平衡,有效缓解患者的髋或膝关节疼痛。② 人工关节置换术:对60岁以上、正规药物治疗反应不佳的进展性OA患者可予以关节置换,由此可显著减轻疼痛症状,改善关节功能。③关节融合术。 (八)出院标准。 1.关节疼痛数目及肿胀程度减少或缓解。 2.化验指标好转。 (九)变异及原因分析。 1.有影响疾病预后的合并症,需要进行相关的诊断和治疗。 2.治疗出现肺部 感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭等,需要延长治疗时间。 二、骨关节炎临床路径表单 适用对象:第一诊断为骨关节炎 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:7-15天 时间 | | | | 主 要
诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 开化验单及检查申请单 □ 主管医师查房 □ 初步确定治疗方案 | □ 上级医师查房,确定进一步的检查和治疗:并发症、治疗效果、治疗方案、完成疾病诊断、下一步治疗对策 □ 根据病情需要,完成相关科室会诊 □ 住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写 | □ 上级医生查房 □ 住院医生完成病程书写 □ 视病情复查血沉、血常规、血生化、CRP | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 风湿科二级护理常规 □ 饮食:◎普食◎软食◎低盐低脂饮食◎ 糖尿病饮食◎低盐低脂糖尿病饮食 临时医嘱: □ 血常规、尿常规、便常规、便潜血 □ 血生化检查(包括电解质、肝肾功能、血糖、血脂等) □ 炎性指标(CRP、ESR) □ 类风湿关节炎的相关抗体谱(含RF、CCP、AKA)、其他自身抗体检查(包括ANA、ANCA、抗ENA和dsDNA)、免疫球蛋白 □ 胸部X片及心电图检查 □ 超声心动图、腹部B超(肝胆胰脾和肾脏) □ 影像学检查:受累关节的X线片检查 □ 骨密度检查 □ 必要时相关检查:胸部CT、关节超声检查、关节MRI、关节镜检查、病毒性肝炎系列。 | 长期医嘱: □ 药物治疗 □ 对症处置 临时医嘱: □ 其他特殊医嘱 | 临时医嘱: □ 复查血常规、血生化检查、CRP、血沉 | 主要 护理 工作 | □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 风湿免疫病慢病管理(心理、康复、自我评估、用药指导、数据库录入) | | | 病情 变异 记录 | | | | 护士 签名 | | | | 医师 签名 | | | |
时间 | | 主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医生查房,明确是否出院 □ 住院医生完成出院小结、出院证明、病历首页等 □ 向患者及家属交代出院后的注意事项,如饮食、用药、复诊时间、后续治疗等 | 重 点 医 嘱 | 出院医嘱: □ 用药指导 □ 定期复查 □ 巩固治疗 | 主要 护理 工作 | □ 指导患者办理出院手续 □ 交代出院后的注意事项 □ 出院后饮食指导 □ 风湿免疫病慢病管理(心理、康复、自我评估、用药指导、数据库录入) | 病情 变异 记录 | | 护士 签名 | | 医师 签名 | |
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