发表主题
论坛首页 推荐主题 主题专辑 爱医培训 爱医杂志 签约作者 荣誉勋章 排行榜 我的主页
查看: 4111|回复: 3

[专业资源] 【内分泌】骨关节炎临床路径

[复制链接]
发表于 2016-12-14 14:27 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

x
关节炎临床路径
(2016年版)
一、骨关节炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为骨关节炎
(二)诊断依据。
目前采用美国风湿病协会1995年修订的诊断标准,该标准包含临床和放射学标准。(见表1-3)
表1 手骨关节炎的分类标准(临床标准)
1.近1个月大多数时间有手关节疼痛,发酸,发僵
  
2.10个指间关节中,有骨性膨大的关节≥2个
  
3.掌指关节肿胀≤2个
  
4.远端指间关节骨性膨大>2个
  
5.10个选定关节中,畸形关节≥1个
  
满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断手骨关节炎
*注:10个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节,双侧第一腕掌关节。
表2 膝骨关节炎分类标准
  
临床标准
  
1.近1个月大多数时间有膝关节疼痛
2.有骨摩擦音
3.晨僵≤30min
4.年龄≥38岁
5.有骨性膨大  
满足1+2+3+4条,或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝骨关节炎
临床+放射学标准+实验室标准
1.近1个月大多数时间有膝关节疼痛
2.X线片示骨赘形成
3.关节液检查符合骨关节炎
4.年龄≥40岁
5.晨僵≤30min
6.有骨摩擦音
满足1+2条或1+3+5+6条,或1+4+5+6条者可诊断膝骨关节炎
  
  
表3 髋关节骨关节炎分类标准
临床标准
  
1.近1个月大多数时间有髋痛
  
2.内旋<15°
  
3.血沉<45mm/h
  
4.屈曲<115°
  
5.内旋>15°
  
6.晨僵时间<60min
  
7.年龄>50岁
  
8.内旋时疼痛
  
满足1+2+3条或1+2+4条或1+5+6+7+8条者可诊断髋骨关节炎
  
临床+放射学+实验室标准
  
1. 近1个月大多数时间有髋痛
  
2. 血沉≤20mm/h
  
3.X线示骨赘形成
  
4.X线髋关节间隙狭窄
  
满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条者可诊断髋骨关节炎
  
  
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-风湿科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),治疗的目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的发展及保护关节功能、提高生活质量。治疗方案应个体化,充分考虑患者的患病危险因素、受累关节的部位、关节结构改变、炎症情况、疼痛程度、伴发病等具体情况及病情。治疗原则应以非药物治疗联合药物治疗为主,必要时手术治疗。
(四)标准住院日为7-15天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:M19.991骨关节炎疾病编码。
2. 当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
3. 当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间需特殊处理、影响第一诊断的临床路径流程实施时,不进入路径。(六)住院期间检查项目
1.必需的检查项目:
  (1)血、尿、便常规及便潜血检查。
  (2)血生化检查(包括电解质、肝肾功能、血糖、血脂等)。
  (3) 炎性指标(CRP、ESR)
  (4) 类风湿关节炎的相关抗体谱(含RF、CCP,AKA)及其他自身抗体检查(包括ANA、ANCA、抗ENA和ds-DNA抗体),免疫球蛋白。
  (5)胸部X片及心电图检查。
  (6)超声心动图、腹部B超(肝胆胰脾和肾脏)。
  (7)影像学检查:受累关节的X线片检查。
  (8)骨密度检查。
2.根据患者情况可选择:
胸部CT、关节超声检查,关节MRI、关节镜检查、病毒性肝炎系列。
(七)治疗方案与药物选择。
1.非药物治疗
(1)患者教育:①使患者了解本病绝大多数预后良好,消除其思想负担;②告诫患者避免对本病治疗不利的各种因素,建立合理的生活方式。如保护受累的关节,避免长久站立、跪位和蹲位、爬楼梯、不良姿势等;③在医生指导下规范用药,了解所用药品的用法和不良反应;④家庭和社会的支持与帮助对患者的治疗起积极作用。
(2)运动及生活指导:①合理的关节肌肉锻炼:关节在非负重状态下进行活动,以保持关节活动度;进行有关肌肉或肌群的锻炼以增强肌肉的力量和增加关节的稳定性。②对不同受累关节进行不同的锻炼,如手关节可做抓、握锻炼,膝关节在非负重情况下做屈伸活动,颈椎和腰椎关节进行轻柔的不同方向活动。③有氧运动:步行、游泳、骑自行车等有助于保持关节功能。④肥胖者应减轻体质量:超重会增加关节负担,应保持标准体质量;⑤减轻受累关节的负荷:可使用手杖、助步器等协助活动;⑥保护关节:可戴保护关节的弹性套,如护膝等;避免穿高跟鞋,穿软、有弹性的“运动鞋”,用适合的鞋垫,可用楔形鞋垫辅助治疗。
(3)物理治疗
急性期物理治疗的主要目的是止痛、消肿和改善关节功
能;慢性期物理治疗的目的是以增强局部血液循环和改善关节功能为主。物理治疗可以减轻疼痛症状和缓解关节僵直,
包括针灸、**、推拿、热疗、水疗等。
2.药物治疗
主要可分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂。按给药途径分为口服、注射和局部外用药。
控制症状药物:
(1)口服药:①对乙酰胺基酚:由于老年人对非甾体类抗炎药(NSAIDs)易发生不良反应,且OA的滑膜炎在发病初期并非主要因素。故轻症可短期使用一般镇痛剂作为首选药物,如对乙酰胺基酚,每次0.3-0.6 g.每日2-3次口服,每日剂量不超过4g。主要不良反应有胃肠道症状和肝毒性。②NSAIDs:NSAIDs既有止痛作用又有抗炎作用,是最常用的一类控制OA症状的药物,主要包括塞来昔布、双氯芬酸等,主要通过抑制环氧化酶活性,减少前列腺素合成,发挥减轻关节炎症所致的疼痛及肿胀、改善关节活动的作用。其主要不良反应有胃肠道症状、肾或肝功能损害、影响血小板功能、可增加心血管不良事件发生的风险。NSAIDs应使用最低有效剂量,短疗程;有胃肠道危险因素者则应用塞来昔布等选择性环氧化酶(COX)-2抑制剂或非选择性NSAIDs+米索前列醇或质子泵抑制剂。如患者有发生心血管不良事件的危险则应慎用NSAIDs。总之,药物种类及剂量的选择应个体化,充分考虑患者个人的基础情况,对老年患者应注意心血管和胃肠道的双重风险。③**类药物:对于急性疼痛发作的患者,当对乙酰胺基酚及NSAIDs不能充分缓解疼痛或有用药禁忌时,可考虑用弱**类药物,这类药物耐受性较好而成瘾性小。如口服可待因或***等,由于***不抑制前列腺素合成,因此对胃黏膜无明显不良影响。该类制剂应从低剂量开始,每隔数日缓慢增加剂量,可减少不良反应。
(2)注射药:①糖皮质激素:关节腔注射长效糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出。疗效持续数周至数月,但在同一关节不应反复注射,注射间隔时间不应短于4-6个月。②透明质酸(玻璃酸):非药物疗法和单纯止痛剂疗效不佳的膝关节OA可采用关节腔内注射透明质酸(玻璃酸)类制剂治疗。对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨均有效,治疗效果可持续数月。对轻中度的OA具有良好的疗效。每周1次膝关节腔内注射,4-6周为1个疗程。注射频率可以根据患者症状适当调整。③NSAIDs:肌肉注射起效快,胃肠道反应不明显。
(3)局部外用药:①NSAIDs:如氟比洛芬凝胶贴膏、双氯芬酸钠乳胶剂等。局部外用NSAIDs制剂,可减轻关节疼痛,不良反应小。②辣椒碱:辣椒碱乳剂可消耗局部感觉神经末梢的P物质.可减轻关节疼痛和压痛。
改善病情的药物及软骨保护剂:
此类药物一般起效较慢.需治疗数周才见效.故亦称骨关节炎慢作用药。具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等活性的作用,既可抗炎、止痛,又可保护关节软骨,有延缓OA发展的作用。但目前尚未有公认的理想的药物,常用药物氨基葡萄糖、双醋瑞因、硫酸软骨素等可能有一定的作用。
(1)氨基葡萄糖:氨基葡萄糖为天然的氨基单糖,是人体关节软骨基质中合成蛋白聚糖所必需的重要成分。可改善关节软骨的代谢,提高关节软骨的修复能力,保护损伤的关节软骨,同时缓解OA的疼痛症状,改善关节功能,延缓OA的病理过程和疾病进程。因而兼具症状调控和结构调控效应。氨基葡萄糖主要有硫酸氨基葡萄糖和盐酸氨基葡萄糖,两者氨基葡萄糖含量有所差异,但生物学作用相似。常用剂量1500 mg/d,分2,3次服用,持续8周以上显效,使用1年以上疗效更稳定,可联合NSAIDs使用。
(2)硫酸软骨素:通过竞争性抑制降解酶的活性,减少软骨基质和关节滑液成分的破坏;通过减少纤维蛋白血栓的形成,改善滑膜和软骨下骨的血液循环。能有效减轻OA的症状,减轻疼痛,改善关节功能,减少NSAIDs或其他止痛药的用量。成人每日1200mg口服。氨基葡萄糖与硫酸软骨素联用起协同作用。氨基葡萄糖能**软骨基质的合成,硫酸软骨素则抑制其降解,两者联用可增加软骨基质含量,能更有效地保护关节软骨、逆转损坏及促进损伤修复,因此延缓OA的发展并减轻症状。
(3)双醋瑞因:双醋瑞因是白细胞介素(IL)-l抑制剂,可抑制软骨降解、促进软骨合成并抑制滑膜炎症。它不仅能有效地改善骨关节炎的症状.减轻疼痛,改善关节功能,且具有后续效应,连续治疗3个月以后停药,疗效至少可持续1个月;它还可延缓OA病程的进展,具有结构调节作用。该药不抑制前列腺索的合成。成人用量:每日2次,每次50 mg,餐后服用,一般服用时间不少于3个月。
(4)多西环素:具有抑制基质金属蛋白酶的作用,可发挥抗炎效应,抑制一氧化氮的产生,减少骨的重吸收作用。可使OA的软骨破坏减轻。每次100 mg,每日1-2次口服。
   (5)双膦酸盐:在OA治疗中的主要作用机制是抑制破骨细胞溶解矿物质,同时防止矿物质外流。还可抑制胶原酶和前列腺素E2,从而减少骨赘形成。
   (6)维生素A、C、E、D:OA的软骨损伤可能与氧自由基的作用有关。近年来的研究发现,维生素A、C、E可能主要通过其抗氧化机制而有益于OA的治疗。维生素D则通过对骨的矿化和细胞分化的影响在OA治疗中发挥作用。
    3.外科治疗及其他治疗
    对于经内科治疗无明显疗效,病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗,以矫正畸形和改善关节功能。外科治疗的主要途径是通过关节镜手术和开放手术。
   (1)关节镜手术:经内科规范治疗仍无效者,可予关节内灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其他杂质,此为关节清创术;或通过关节镜去除软骨碎片,以减轻症状,此为游离体摘除术。
    (2)外科治疗:①截骨术:可改善关节力线平衡,有效缓解患者的髋或膝关节疼痛。②人工关节置换术:对60岁以上、正规药物治疗反应不佳的进展性OA患者可予以关节置换,由此可显著减轻疼痛症状,改善关节功能。③关节融合术。
(八)出院标准。
1.关节疼痛数目及肿胀程度减少或缓解。
2.化验指标好转。
(九)变异及原因分析。
1.有影响疾病预后的合并症,需要进行相关的诊断和治疗。
2.治疗出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭等,需要延长治疗时间。
二、骨关节炎临床路径表单
适用对象:第一诊断为骨关节炎
患者姓名:           性别:    年龄:    门诊号:       住院号:      
住院日期:       日    出院日期:        日     标准住院日:7-15天
  
时间
  
住院第1-2天
住院第3-6天
住院第7-9天
  
  

  诊
  
  
  
  
□      询问病史及体格检查
  
□      完成病历书写
  
□      开化验单及检查申请单
  
□      主管医师查房
  
□      初步确定治疗方案
□      上级医师查房,确定进一步的检查和治疗:并发症、治疗效果、治疗方案、完成疾病诊断、下一步治疗对策
  
□      根据病情需要,完成相关科室会诊
  
□      住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写
□      上级医生查房
  
□      住院医生完成病程书写
  
□      视病情复查血沉、血常规、血生化、CRP
  
  
  
  
  
长期医嘱:
  
□      风湿科二级护理常规
  
□      饮食:◎普食◎软食◎低盐低脂饮食◎糖尿病饮食◎低盐低脂糖尿病饮食
  
临时医嘱:
  
□      血常规、尿常规、便常规、便潜血
  
□      血生化检查(包括电解质、肝肾功能、血糖、血脂等)
  
□      炎性指标(CRP、ESR)
  
□      类风湿关节炎的相关抗体谱(含RF、CCP、AKA)、其他自身抗体检查(包括ANA、ANCA、抗ENA和dsDNA)、免疫球蛋白
  
□      胸部X片及心电图检查
  
□      超声心动图、腹部B超(肝胆胰脾和肾脏)
  
□      影像学检查:受累关节的X线片检查
  
□      骨密度检查
  
□      必要时相关检查:胸部CT、关节超声检查、关节MRI、关节镜检查、病毒性肝炎系列。
长期医嘱:
  
□      药物治疗
  
□      对症处置
  
临时医嘱:
  
□      其他特殊医嘱
临时医嘱:
  
□      复查血常规、血生化检查、CRP、血沉
  
主要
  
护理
  
工作
  
□      介绍病房环境、设施和设备
  
□      入院护理评估
  
□      风湿免疫病慢病管理(心理、康复、自我评估、用药指导、数据库录入)
□      加强功能锻炼
  
□      密切观察患者病情变化
□      密切观察患者病情变化
  
□      心理与生活护理
  
  
病情
  
变异
  
记录
  
□无   □有,原因:
  
1.
  
2.
□无   □有,原因:
  
1.
  
2.
□无   □有,原因:
  
1.
  
2.
  
护士
  
签名
  
  
医师
  
签名
  
  
时间
  
住院第7-15天
  
(出院日)
  
  
  
  
  
  
  
□      上级医生查房,明确是否出院
  
□      住院医生完成出院小结、出院证明、病历首页等
  
□      向患者及家属交代出院后的注意事项,如饮食、用药、复诊时间、后续治疗等
  
  
  
  
  
出院医嘱:
  
□      用药指导
  
□      定期复查
  
□      巩固治疗
  
主要
  
护理
  
工作
  
□      指导患者办理出院手续
  
□      交代出院后的注意事项
  
□      出院后饮食指导
  
□      风湿免疫病慢病管理(心理、康复、自我评估、用药指导、数据库录入)
  
病情
  
变异
  
记录
  
□无   □有,原因:
  
1.
  
2.
  
护士
  
签名
  
  
医师
  
签名
  

本帖被以下淘专辑推荐:

发表于 2017-1-1 18:40 | 显示全部楼层
看看,学习学习
发表于 2021-9-23 09:55 | 显示全部楼层
多谢分享

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手
您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

Archiver|手机版|关于我们|隐私保护|版权保护|小黑屋|爱爱医 ( 粤ICP备2023094852号 )

GMT+8, 2024-3-28 18:06

Powered by Discuz! X3.1

© 2001-2013 Comsenz Inc.