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本帖最后由 踏青放牛 于 2016-12-3 08:15 编辑
导读:本病例介绍了一名基础病较多的老年患者。患者以肢体无力起病,随后逐渐出现进行性的共济失调。共济失调的鉴别诊断多种多样,本例患者究竟是何种诊断呢?一起跟随患者的就诊过程,推理一下吧。
病例; 70岁 女性,既往有胰岛素依赖性2型糖尿病、高脂血症、高血压、冠心病、充血性心力衰竭,已植入心脏起搏器,3年前因乳腺肿瘤行手术治疗。本次因3周前出现右臂、右腿急性功能障碍发作而就诊,当时患者被地上的玩具绊倒,并向右侧倒下,此前患者和她的家人都没有注意到走路有任何无力或异常。经过3周,患者的症状没有任何改善。
体格检查时,患者表现出偶尔的口齿不清,但没有构音障碍或失语。患者的颅神经检查、感觉和记忆力检查均无异常。患者右臂和右腿中度无力(4/5级),站立不稳,不能***行走。患者的糖化血红蛋白为10.3%,LDL-C为78 mg/dL。
临床医生疑诊患者为左脑皮层的卒中,对其进行了头部CT扫描。然而CT显示广泛脑白质病变,而无明显的卒中病灶。为了让患者在起搏器植入状态可以安全地进行MRI扫描,将患者转院至上级医院,在转院时发现患者有右侧手臂和腿部的中度辨距不良,以及轻度右半身无力。MRI上未发现弥散受限区域,排除了急性至亚急性卒中的诊断,然而,患者存在广泛的脑室周围和皮层下白质T2/FLAIR高信号,这引起了对慢性小血管病的怀疑。
入院后,患者的神经系统症状在几日内快速恶化。患者对日期失去了认知,智能定向到人和地点,记忆力也越来越差。眼球运动测试显示慢性追逐性眼球扫视,前庭眼反射中出现纠正性扫视动作。除了右侧肢体的辨距不良、共济失调和轮替运动障碍,患者又出现了左侧肢体的轻度辨距不良。因为轴向共济失调,患者想站立起来需要两个人的协助。运动、反射和感觉检查仍无变化。
患者的实验室检查显示红细胞沉降率升高,维生素B1和B12水平下降,并且存在抗甲状腺过氧化物酶抗体和抗胃壁细胞抗体。该患者还接受了肿瘤筛查,以评估副肿瘤综合征的可能性,无显著发现。患者接受了大剂量静脉维生素B1和肌内维生素B12治疗,但并无改善。
问题: 1. 本例患者可能的诊断都包括哪些? 2. 接下来应当进行什么检查以明确诊断?
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