腹腔镜辅助全胃切除术和近端胃切除术治疗食管胃结合部腺癌的疗效分析——杨宏 张楠...

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苏向前教授团队

杨宏 张楠 崔明 邢加迪 吴秀秀 张成海 姚震旦 刘茂兴 苏向前

通信作者:苏向前

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中华消化外科杂志2016年11月第15卷第11期1062-1067页

[size=1em]作者单位

北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防止研究所胃肠肿瘤中心四病区

恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室

泰安市中心医院普通外科

摘      要

目的 探讨腹腔镜辅助全胃切除术(LATG)和腹腔镜辅助近端胃切除术(LAPG)治疗食管胃结合部腺癌(AEG)的临床疗效｡方法 采用回顾性队列研究方法｡收集2009年5月至2016年2月北京大学肿瘤医院收治的130例行腹腔镜辅助AEG根治术患者的临床病理资料｡130例患者中,91例行LATG,设为LATG组;39例行LAPG,设为LAPG组｡LATG组和LAPG组均按照日本《胃癌治疗指南》行D2淋巴结清扫术｡腹腔镜下完成淋巴结清扫术后,取腹上区正中小切口辅助行消化道重建:LATG组患者采用食管空肠Roux-en-Y吻合术,LAPG组患者采用食管残胃吻合术｡观察指标:(1)术中及术后情况:总体手术情况､中转开腹例数､手术时间､术中出血量､术中输血例数､淋巴结清扫数目､术后**排气时间､术后住院时间｡(2)术后并发症情况:总体并发症､手术相关并发症(轻微和严重)､再次手术､内科系统并发症､术后30d内手术相关并发症死亡｡手术相关并发症严重程度按照Clavien-Dindo分级标准进行划分｡(3)随访情况｡采用门诊､电话或邮件形式进行随访,了解患者生存及肿瘤复发､转移情况｡随访时间截至2016年8月31日｡总体生存时间指患者自手术当日至末次随访或应该疾病死亡的时间｡因2014年9月至2016年2月行手术治疗的48例患者至随访截止时,随访时间<2年,故仅对2009年5月至2014年8月行手术治疗的82例患者进行生存分析｡正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用***样本t检验,偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用非参数检验｡计数资料比较采用χ2检验,等级资料比较采用非参数检验｡采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,采用Log-rank检验进行生存分析｡结果 (1)术中及术后情况:130例AEG患者均顺利完成手术,中转开腹患者7例,中转原因主要为肿瘤局部进展侵犯邻近器官､腹腔粘连和过度肥胖｡LATG组和LAPG组患者手术时间分别为(280±46)min和(258± 57)min,淋巴结清扫数目分别为28枚(14~80枚)和23枚(14~46枚),两组患者上述指标比较,差异均有统计学意义(t=-2.305,Z=-4.168,P<0.05)｡(2)术后并发症情况:LATG组和LAPG组患者总体并发症分别为18例和7例,手术相关轻微并发症中胃排空障碍､肠梗阻､淋巴液漏､切口感染分别为0､1､0､2例和1､0､1､0例,严重并发症中吻合口漏､十二指肠残端漏､吻合口出血､腹腔出血､腹腔感染分别为5､2､2､2､0例和3､0､0､0､1例,再次手术分别为5例和1例,内科系统并发症分别为7例和1例,术后30d内手术相关并发症死亡分别为2例和0｡两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(χ2=0.059,0.111,0.000, 0.000,0.514,0.024,P>0.05)｡同一患者可合并多种并发症｡发生并发症患者予再次手术或相应处理, 1例吻合口出血和1例腹腔出血患者死亡,其余患者恢复顺利｡(3)随访情况:130例患者中,128例获得术后随访｡随访时间为1~82个月,中位随访时间为39个月｡随访期间,28例患者死亡,其中因肿瘤复发死亡25例,非肿瘤死亡3例｡纳入生存分析的82例AEG患者中,45例LATG患者3年总体生存率为77.9%,37例LAPG患者3年总体生存率为72.2%,两组患者比较,差异无统计学意义(χ2=1.432,P> 0.05)｡结论 LATG和LAPG治疗AEG手术安全性相当,LATG淋巴结清扫数目更多｡

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食管胃结合部肿瘤,腺癌; 胃切除术; 腹腔镜检查; 安全性; 远期疗效

近年来食管胃结合部腺癌(adenocarcinomaof esophagogastric junction,AEG)发病率呈显著上升趋势[1]｡由于AEG解剖位置特殊,淋巴引流途径复杂,且患者确诊时多为进展期,通常预后较差｡由于AEG一度缺乏统一的定义和分型,学术界对于该肿瘤缺乏统一的诊断与治疗标准｡目前,腹腔镜技术在胃下部癌手术的应用渐趋成熟,不仅在早期胃癌可获得与开腹手术相似的安全性和远期疗效,且越来越多的研究结果表明:腹腔镜技术应用于进展期胃癌手术同样安全可行,其远期疗效亦不劣于开腹手术[2-6]｡随着腹腔镜技术的日臻完善和术者经验的不断积累,腹腔镜技术逐渐被应用于AEG的手术治疗[7-9]｡本研究回顾性分析2009年5月至2016年2月北京大学肿瘤医院收治的130例行腹腔镜辅助AEG根治术患者的临床病理资料,探讨腹腔镜辅助全胃切除术(laparoscopyassisted total gastrectomy,LATG)和腹腔镜辅助近端胃切除术(laparoscopyassistedproximal gastrectomy, LAPG)治疗AEG的临床疗效｡

1 资料与方法

1.1 一般资料

  采用回顾性队列研究方法｡收集130例行腹腔镜辅助AEG根治术患者的临床病理资料,其中男109例,女21例;年龄(63±9)岁｡130例患者BMI 为(24±3)kg/m2｡130例患者中,91例行LATG, 设为LATG组;39例行LAPG,设为LAPG组｡两组患者性别､年龄､BMI､美国麻醉医师协会(ASA)分级､内科伴发疾病､Siewert分型､肿瘤分化程度､脉管癌栓､TNM分期一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡见表1｡Siewert分型参照文献[10]进行｡肿瘤分化程度和TNM分期根据美国癌症联合会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)第7版胃癌TNM分期系统标准判断｡本研究通过北京大学肿瘤医院伦理委员会审批｡患者及家属术前均签署手术知情同意书｡

1.2 纳入标准和排除标准

  纳入标准:(1)行腹腔镜辅助胃癌根治术,包括根治性全胃切除术和近端胃切除术,术中中转开腹患者亦包括在内｡(2)术后病理学检查结果证实为AEG｡(3)术后病理学分期为Ⅰ~Ⅲ期｡(4)临床病理资料完整｡

  排除标准:(1)需联合行开胸手术的AEG｡(2) 胃神经内分泌癌､鳞癌､淋巴瘤等其他胃恶性肿瘤｡(3)伴有其他器官恶性肿瘤｡(4)临床病理资料缺失｡

1.3 手术方法

  所有患者手术由同一组医师完成｡患者取平卧分腿位｡于脐下置入12mmTrocar为观察孔,左侧腋前线肋缘下2cm置入12mmTrocar为主操作孔, 左侧锁骨中线平脐上2cm置入5mmTrocar为牵引孔,右侧对称部位分别置入12mm和5mmTrocar 为助手牵引孔｡气腹压力为1.6kPa｡按照日本《胃癌治疗指南》行D2淋巴结清扫术[11]｡LATG组患者常规清扫第1~7､8a､9､10､11､12a组淋巴结, LAPG组常规清扫第1､2､3､4sa､4sb､7､8a､9､10､11､12a组淋巴结｡腹腔镜下完成淋巴结清扫术后,取腹上区正中小切口辅助行消化道重建:LATG组患者采用食管空肠Roux-en-Y吻合术,LAPG组患者采用食管残胃吻合术｡

1.4 观察指标

  (1)术中及术后情况:总体手术情况､中转开腹例数､手术时间､术中出血量､术中输血例数､淋巴结清扫数目､术后**排气时间､术后住院时间｡(2) 术后并发症情况:总体并发症､手术相关并发症(轻微和严重)､再次手术､内科系统并发症､术后30d 内手术相关并发症死亡｡手术相关并发症严重程度按照Clavien-Dindo分级标准[12]进行划分:Ⅰ级不需药物､内镜､介入､手术等治疗;Ⅱ级需要药物､输血､全肠外营养支持治疗;Ⅲ级需要内镜､介入､手术等治疗;Ⅳ级可危及患者生命,需要重症监护;Ⅴ级导致患者死亡｡其中Ⅰ､Ⅱ级定义为轻微并发症,Ⅲ ~ Ⅴ级定义为严重并发症｡由于AEG术后发生吻合口漏或吻合口出血情况复杂,危害严重,故无论是否行介入或再次手术治疗,均定义为严重并发症｡(3)随访情况:患者生存情况及3年总体生存率,肿瘤复发､转移情况｡

1.5 随访

  由专职人员采用门诊､电话或邮件形式进行随访,了解患者生存及肿瘤复发､转移情况｡随访时间截至2016年8月31日｡总体生存时间指患者自手术当日至末次随访或应该疾病死亡的时间｡因2014年9月至2016年2月行手术治疗的48例患者至随访截止时,随访时间<2年,故仅对2009年5月至2014年8月行手术治疗的82例患者进行生存分析｡

1.6 统计学分析

  应用SPSS18.0统计软件进行分析｡正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用***样本t检验,偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用非参数检验｡计数资料比较采用χ2检验, 等级资料比较采用非参数检验｡采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,采用Log-rank检验进行生存分析｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

2.1 术中及术后情况

  130例AEG患者均顺利完成手术,中转开腹患者7例,中转原因主要为肿瘤局部进展侵犯邻近器官､腹腔粘连和过度肥胖｡LATG组和LAPG组患者中转开腹例数､术中出血量､术中输血例数､术后**排气时间､术后住院时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05);手术时间､淋巴结清扫数目两组患者比较,差异均有统计学意义(P<0.05)｡见表2｡

2.2 术后并发症情况

LATG组和LAPG组AEG患者术后总体并发症､手术相关并发症(轻微､严重)､再次手术､内科系统并发症､术后30d内手术相关并发症死亡例数比较,差异均无统计学意义(P>0.05)｡同一患者可合并多种并发症｡见表3｡发生并发症患者予再次手术或相应处理,1例吻合口出血和1例腹腔出血患者死亡,其余患者恢复顺利｡

2.3 随访情况

  130例患者中,128例获得术后随访｡随访时间为1~82个月,中位随访时间为39个月｡随访期间,28例患者死亡,其中因肿瘤复发死亡25例,非肿瘤死亡3例｡纳入生存分析的82例AEG患者中, 45例LATG患者3年总体生存率为77.9%,37例LAPG患者3年总体生存率为72.2%,两组患者比较,差异无统计学意义(χ2=1.432,P>0.05)｡见图1｡

3 讨论

  AEG发病率近年来呈上升趋势,其作为一种***疾病逐渐被外科医师认识和关注｡日本一项随机对照研究结果显示:对于SiewertⅡ､Ⅲ型AEG,推荐经腹行全胃切除联合腹腔D2淋巴结清扫术,并经食管裂孔行远端食管切除和下纵隔淋巴结清扫术,可减少手术创伤和术后并发症,不推荐行开胸手术[13]｡但当肿瘤侵犯远端食管>3cm时,由于经食管裂孔入路难以获得充分的食管阴性切缘,常需联合行开胸手术,以达到R0切除｡本研究中患者均为SiewertⅡ､Ⅲ型AEG,为排除开胸手术影响,纳入患者均为单纯行腹腔镜手术患者｡Hosokawa等[14] 和Fang等[15]分别回顾性分析179例和231例AEG 患者的临床资料结果显示:SiewertⅡ､Ⅲ型AEG患者5年总体生存率比较,差异无统计学意义(P> 0.05)｡但Siewert等[16]和Hasegawa等[17]的研究结果显示:SiewertⅡ型AEG患者远期生存明显优于SiewertⅢ型AEG患者｡

  目前,SiewertⅢ型AEG的外科治疗主要参照日本《胃癌治疗指南》行全胃切除术,但SiewertⅡ型AEG究竟行近端胃切除术还是全胃切除术,以及食管的切除范围,均尚无定论｡日本学者建议根据肿瘤远端距齿状线的距离决定胃切除范围:当肿瘤远端距离齿状线≤3cm,胃大弯侧和幽门上､下区域淋巴结转移率为2.2%,行近端胃切除术;当肿瘤远端距离齿状线>5cm,该区域淋巴结转移率达20.0%,建议行全胃切除术;而当肿瘤远端距离齿状线>3cm 且≤5cm,该区域淋巴结转移率为8.0%,胃切除术范围需根据是否行胸腔淋巴结清扫术和食管切除术范围决定[18]｡与腹腔镜辅助远端胃大部切除术(laparoscopyassisted distal gastrectomy,LADG)比较,LATG和LAPG具有更高的技术要求和并发症发生率;因此,一定程度上限制了后两者的临床应用｡日本的研究结果显示:LADG术中及术后并发症发生率分别为1.1%和7.5%,而LATG分别为2.6%和21.8%;且近年来随着外科技术和器械的不断发展, LADG并发症发生率呈逐年递减趋势,而LATG仍维持不变[19]｡因此,在日本,LATG和LAPG仅被允许在少数腹腔镜手术经验丰富的中心开展｡根据日本《胃癌治疗指南》规定,对于临床分期为T1N0期的胃上部癌,若术后胃容积可保留≥1/2,可考虑行近端胃大部切除术｡因此,目前学术界公认的LAPG适应证是早期胃上部癌｡因本研究为回顾性研究,包含了39例行LAPG的患者,且绝大部分为进展期AEG,此部分患者手术时间主要集中于2010年及以前,当时学术界对进展期AEG究竟行全胃切除术还是近端胃切除术仍存在争议:行全胃切除术可行更加彻底的淋巴结清扫术,并减少食管反流和吻合口狭窄的发生;而行近端胃切除术可改善患者术后营养状况,减少贫血发生｡近年来,对于进展期AEG或胃上部癌应行全胃切除术已成为学术界共识｡笔者中心亦仅对早期AEG患者行LAPG｡

  本研究结果显示:LATG组和LAPG组患者手术时间､淋巴结清扫数目比较,差异均有统计学意义｡这是由于LATG需行更大范围的淋巴结清扫术(增加第4d､5､6组淋巴结清扫),故LATG淋巴结清扫数目更多;同时,LATG消化道重建相对更加复杂, 故LATG手术时间更长｡本研究结果显示:LATG组和LAPG组AEG患者术后并发症发生情况比较,差异无统计学意义｡Ahn等[20]分析81例行LATG和50例行LAPG患者的临床资料结果显示:LATG手术时间更长,术中出血量更多;LATG组和LAPG组术后早期并发症发生率比较,差异无统计学意义(17.3%比24.0%,P>0.05),但LAPG术后食管反流发生率更高｡在远期疗效方面,本研究纳入生存分析的82例患者中,LATG组和LAPG组患者术后3年总体生存率比较,差异无统计学意义｡这可能与本研究样本量较小,随访时间尚短有一定关系｡Montenovo等[8]的研究结果显示:72例AEG患者行腹腔镜手术后3年总体生存率为68%;国内陈起跃等[21]的研究结果显示:342例AEG患者行LATG术后3年总体生存率为71.1%｡本研究结果与上述研究结果一致｡有研究结果显示:对于各个分期的胃癌患者,其预后均与淋巴结清扫数目密切相关,即随淋巴结清扫数目增多,患者远期生存率明显提高[22-23]｡

  综上,LATG与LAPG比较,前者虽手术时间延长,但淋巴结清扫数目更多,从肿瘤根治性的角度而言更具优势｡LATG组和LAPG组AEG患者术后并发症､3年总体生存率差异虽无统计学意义,但全胃切除术仍应是进展期AEG的首选手术方式｡本研究结果尚待进一步大样本､多中心､前瞻性研究结果验证｡

d****o

好资料。谢谢！学习了！