历数管饲中常见的8个问题

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小小的一根胃管，却是关乎患者医疗护理安全的生命线。

管饲是将导管插入胃肠道，给患者提供必需的食物、营养液、水及药物的方法，是临床提供或补充营养的极为重要的方法之一。留置鼻胃管，为患者提供鼻饲是管饲护理操作中最常见的一项。之前，医院内都是使用一些橡胶材质的胃管，随着医疗器械的进步，目前它们已被硅胶、聚氯乙稀等新材料替代，胃管的型号也分为普通型、减压型、营养型、带导丝型、多腔型、重力型等多种类型，根据导管插入的途径，分为：口胃管、鼻胃管、鼻肠管等，以适应不同的临床需要。

话题
     护士阿南：某科室有位气管插管的患者留置的是带导丝的胃管，放置过程中患者极不配合，更换了三名护士反复插管后成功。但随后患者出现呼吸困难、氧合下降，医生诊断结果为患者出现气胸，立即给予留置胸腔闭式引流后逐渐康复，当时医护分析讨论时，考虑是当时反复放置胃管损伤支气管造成的气胸——胃管下到了肺内？！当时我们议论纷纷还不相信，但是后来医院某科患者同样放置胃管放到肺内，之后还给予了大量的胃肠营养，造成了患者重度感染，最终宣告不治……一月前家庭病房护士在为一名在家治疗的帕金森患者放置同样的带导丝胃管造成患者食道破裂、肺损伤，更可怕的因为患者帕金森肌肉张力大、反应迟钝，一天后才发现事故，在随后的持续胸闭冲洗中不断的冲出蘑菇、肉丝、鸡汤，患者家属不依不饶，酿成医患**。

点评
    以上话题中提到的三起事件都是发生在带导丝的胃管上。临床为使插管顺利，常会选择带导丝的胃管(有的科室为使插管顺利，还会在胃管中应用其他导管上的导丝)，虽然这样的意外事件发生率并不高，但对患者的伤害和护士的影响却是巨大的。

临床上留置胃管操作非常多见，各医院都可谓是家常便饭，但教科书上关于放置胃管的注意事项写的很简单。一旦有意外事件发生，搞不好，就会使临床护理人员一听“下胃管”就如惊弓之鸟都不愿也不敢再担当此项操作。

寻求根源，分析原因，以防患于未然。

防范措施

（1）使用前认真阅读说明书  严格按照说明书进行操作。有的带引导钢丝胃管留置说明书，指出进口的聚氨酯胃管插管前不需要用石蜡油润滑，但是要先放到无菌生理盐水或注射用水中，使管道更加柔软，插管更加容易。另外，进口的带引导钢丝的胃管插管前应先通过手柄向胃管里注入生理盐水，否则最后抽取引导钢丝时会比较困难，这些都是临床经常会被忽略的细节。

(2)充分润滑管道   留置胃管操作规范中也提到了胃管的润滑问题，插管前，如果没有特殊说明，要把导丝与管腔充分的润滑检查。润滑后将导丝尽量向后退出一定的空间，且注意防止导丝从侧孔露出。

(3)操作时动作轻柔   注意：动作切不可粗暴，要轻柔，放置过程中病人出现呛咳后不要继续强下。插管时，动作宜慢，尤其是到咽部时，要轻轻缓慢地插入，观察患者有无呛咳动作或呑咽动作。如果失败，检查胃管内导丝有无打折，检查口腔内有无胃管盘绕，重新下管，至咽部时，抽出气管导管套囊内的空气（一定先吸净口内和气管插管套囊上方的分泌物），然后再缓慢插入胃管。

（4）双人判断  放置成功后要两人判断在胃内方可给予营养支持。

（5）确保成功  如果是鼻胃肠管，要在胃镜下或在X光下插，以确保留置成功。

(6) 常规拍片  安置后常规拍片，确定是否到位。

(7) 及时寻求帮助  反复放置不能成功时要向医生汇报尽量寻求其他治疗办法。

(8)严密观察  留置后并不能放松警惕，还要严密观察，严防并发症。

(9) 加强心理素质  插胃管同其他操作一样，需要操作者具有爱伤观念和良好的心理素质。

关于管饲过程中还会出现一些临床问题，在此，我们一起发出来，大家一起学习、分享。

• 现在，临床上有什么好的方法，来解决患者的鼻饲问题，将护士从繁重的琐碎工作中解放出来？
      解答  临床上管饲一般有三种方式：
  
  

• 分次注入：就是手工用注射器通过鼻胃管注入胃内，每日4-6次，每次250-400ml;
• 间歇滴注：将配制好的要素饮食或现成制品放入有盖吊瓶内，经输注管缓慢注入，每日4-6次，每次400-500ml,每次输注持续时间约30-60分钟，多数患者可耐受。
• 持续滴注：装置与间歇滴注同，在12-24小时内持续滴入要素饮食，或用肠内营养泵保持恒定滴速，多用于经空肠喂养的危重患者。
  后面这两种方法，可以把护士解放出来，不再用手去推注，简单方便，24小时维持。如有的医院ICU就是使用袋鼠泵——肠内营养泵，24小时持续营养液泵入，按用量除时间调好速度，设置四小时自己灭菌注射用水冲洗一次，很方便。
  2、肠内营养泵我们医院没有，能不能介绍下？
  解答  肠内营养泵是一种肠内营养输注系统，是通过鼻胃管或鼻肠管连接泵管及其附件，以微电脑精确控制输注的速度、剂量、温度、输注总量等一套完整、封闭、安全、方便的系统。应用于处于昏迷状态或需要准确控制营养输入的管饲饮食患者。该系统可以按照需要定时、定量对患者进行肠道营养液输入，达到维持患者生命、促进术后康复的目的。
  3、鼻饲病人如何防止返流？
  解答  临床可见好多病人留置胃管在注入食物后，短时间即可见胃内容物从口腔涌出,经抬高床头,调整食物温度,重新置管等措施应用仍不能改善，如何预防返流很关键，减少反流的要点：
     ◎每次鼻饲量不要太多（不要超过200ml，宁可间隔多打几次)，间隔不少于2小时。尤其是有胃潴留、消化能力差的病人。如果潴留量≤150ml（误吸率20％～26％），可维持原速度，如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/h，如果残留量≥150ml（误吸率25％～40％），应暂停输注或降低输注速度
     ◎鼻饲前抬高床头至鼻饲后半小时，鼻饲后半小时尽量不要给患者翻身、拍背、吸痰等**性大的操作
     ◎不要在夜间给予持续鼻饲（国外指南指出夜间持续鼻饲反流危险性大大提高）
     ◎用鼻饲泵优于用注射器。但是，并不是说持续鼻饲优于间歇鼻饲。
     ◎反流、误吸危险性大的患者，建议早期给予空肠造瘘或鼻空肠管。
  ◎昏迷病人翻身应在鼻饲前进行，以免胃受机械性**而引起反流。
  ◎危重患者鼻饲前应吸净气道内痰液，以免鼻饲后因吸痰憋气致腹压增高引起反流。
  ◎喂养前辅以胃肠动力药（如吗丁林、西沙必利等）可解决胃轻瘫、反流等问题，一般在喂养前半小时由鼻饲管注入。鼻饲前回抽，检查胃储留量。
  ◎用胃肠营养管,通过幽门,放到空肠,就没有反流。
  4、如发生误吸，如何处理？
  解答    鼻饲反流最常见原因：
  （1）年老体弱、意识障碍患者反应差，贲门括约肌松弛造成反流；
  （2）患者胃肠功能减弱，鼻饲速度过快，胃内容物储留过多，腹压增高引起反流。
  护士在给患者鼻饲和滴注要素饮食时，要严密观察，经常巡视，查找原因对症处理，按需要调整速度、温度。
  如发生误吸，应立即停止鼻饲，取头低右侧卧位，吸除气道内吸入物，胃管接负压吸引器。有肺部感染者及时配合有效抗生素使用。
  
  

• 如何留置胃管才能提高留置的成功率呢？
  解答 总结一些临床操作要点：
  A、将金属导丝（一次性空肠胃管都有）润滑后插到普通胃管内，增加胃管的柔韧性。同时石蜡油要润滑充分。
      B、牢记向“后下”得方向插，一般很顺利。
  C、清醒的病人插到咽喉部时嘱患者做吞咽动作，抓住时机顺着吞咽动作迅速将胃管插入食道，切忌用力，否则很容易反折到口咽部。
  D、昏迷的病人先洗净痰液（包括口腔和气道），然后待胃管插到咽喉部时将气管插管气囊松开后患者会有咳嗽反射，随即出现吞咽动作，这时迅速将胃管插入到食道。.
  E、没有吞咽动作的人到达咽喉壁时松开气囊往后下方缓慢插入，切忌用力，让胃管滑入食道。
  F、应用质优胃管，如复尔凯鼻胃管。
  G、插管困难者，请麻醉师在喉镜下用金属导丝辅助插管，切不盲目强行插管。
      6、气管插管的病人如何插胃管？
  已行气管插管的病人多数是昏迷、意识不清的病人，这样的病人在下胃管的时候不能主动配合，另外还受到气管导管的影响，所以按照常规方式留置胃管就有难度了。
      A、先把气囊放气,然后用润滑剂润滑胃管前端,注意是多用些润滑剂,之后按照昏迷病人插管方法：托起下颌，头前倾，放置一般很顺利。一般气管插管的病人下颌都比较松弛的。
  B、准备工作同前，关键是在胃管下到15cm左右时，将胃管旋转180度，导管的弯曲方向向着咽后壁，在向下送入胃管很容易，即原先胃管的自然弯曲的弧度是和病人的口咽部的构造是一致的，旋转180度后胃管的指向是食道开口，而不是气管开口，也不要第二人配合抬头，不会影响病人的通气和舒适，效果很好。
  C、上述方法失败，那就先为病人进行彻底的吸痰，一定要注意清除气囊上的分泌物，还有口腔内的分泌物，然后把气囊的气放掉，再进行胃管的留置。
  D、如果不能成功放置胃管，可以请麻醉医生协助处理，麻醉医生可以利用喉镜和插管钳在直视下置入胃管。
  E、一般情况下是，先自己试着下，如果不行就请五官科或呼吸科在纤支镜下。
     7、 对一些长期留置胃管而又烦躁不配合的病人真是束手无策，这种病人每天将胃管拔出数次，请教怎样固定才不会被病人自己拔出？
  ◎对于烦躁不配合的病人最重要的是做好健康宣教，告知留置胃管的重要性，让病人接受，消除留置胃管的恐惧。
  ◎对有拔管史的病人在家人的同意下进行适当的约束。
       ◎引进专门固定胃管的胶布。
       ◎ 用扁带固定。  一边挂在耳朵上，另一边则在耳下，定时更换位置，防止耳廓被损伤，使用起来不仅经济而且很方便，脏了还可随时更换。
  8、长期留置胃管的病人更换时间分别是多长?
  解答  长期鼻饲者应每天进行2次口腔护理，并定期更换胃管，普通胃管每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次。（源自护理时间）