酒精戒断综合征（转）

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酒精戒断综合征
尤荣开 中华重症医学

酒精戒断综合征
酒精戒断综合征（Alcohol withdrawal syndrome，AWS）是指酒依赖者突然停止或减少饮酒量时出现的一组症状, 标志着个体对酒已产生了躯体依赖。其症状的严重程度不一, 从轻度的心烦、失眠、颤抖, 到中、重度的幻觉、抽搐及意识障碍。影响其出现时间及严重程度的因素很多, 概括起来为：①个体的饮酒方式：如习惯饮酒的速度与饮酒量, 总的说来, 血乙醇浓度越高, 维持时间越长, 戒酒后症状越严重；②饮酒类型：饮用高浓度酒者如白酒比饮用低浓度酒者戒酒症状重；③年龄：年龄愈大，戒酒症状愈严重；④既往的戒酒症状：既往发作的戒酒症状次数越多, 症状越重, 则本次的戒酒症状出现几率越高, 且较为严重；③机体状况：机体状况愈差, 戒酒症状愈严重；⑥精神状态：个体是否伴发精神障碍, 对戒酒症状也有一定影响。

【发病机制】
研究发现, 较高剂量的乙醇会干扰中枢神经系统（CNS）内某些神经元的激活或兴奋过程。同时, 可增强某些神经元的抑制过程。因此, 乙醇对CNS而言，是一种非特异性的生化活性抑制剂。断酒时, 人的CNS的表现正好与饮酒时相反，兴奋过程增强，而抑制过程减弱, 这种改变可导致CNS过度活化。
通常说来, 只有当血乙醇浓度降到0.15g/dl以下时, 才会出现AWS。但个体差异很大, 有的血乙醇浓度降到0时也不出现AWS, 而有的血乙醇浓度为0.25g/dl时就有震颤、多汗表现。近来, 一些临床医生开始对AWS时CNS的过度活化进行研究, 发现此时患者的交感神经活性增强, 肾上腺皮质激素及去甲肾上腺素生成增多。而这两种物质过多对神经细胞均有毒性作用。更有甚者, 可的松可损坏海马部位的神经元。据认为, 海马回对记忆及情绪的调控至关重要, 多次发作会对海马造成相对持久的损害。
一般认为戒断震颤的机制是戒断时血儿茶酚胺升高，引起周围β受体兴奋，增加肌肉收缩速度，干扰了神经肌肉传递或肌肉纺锤体活动，加重了震颤。
研究还发现, 酒滥用者的血钠、血钾及血钙水平均有降低, 但各家结果尚有较大出入。另外, 早就有人认为, 血镁降低与AWS（尤其是抽搐、震颤澹妄）的发病有关, 而前者据认为与抽搐发作有关。最近,Flink证明, 长期酒滥用不仅可引起一过性低镁血症, 还可造成较持久的镁缺乏。
另一有关因素是动脉血pH值升高, 通常认为, 这是由于戒酒时呼吸深长产生的呼吸性碱中毒的表现。Victor也认为, AWS（起码是早期症状）与低镁血症及呼吸性碱中毒有关。此外, 有资料显示, 如果对患者不加处理, 则会使此后发生的症状更为严重, 更难于处理。此种现象被称为“ 助燃效应”。

【临床表现】
临床表现的严重程度不一, 从轻度的心烦、失眠、颤抖, 到中度的幻觉、抽搐, 上述症状一般于停酒后6～28小时内出现。再严重者为震颤澹妄, 多于末次饮酒后48～96小时出现。按症状出现时间及严重程度分为三个阶段。
1．一期  一般于饮酒后6～12小时出现。首先表现为双手震颤, 然后出现烦躁、激越不安。震颤多为粗大震颤, 症状重者可累及双侧整个上肢, 甚至累及躯干。初期为意向性震颤。如伸舌震颤与双上肢震颤同时存在, 多提示病情较重。还常见厌食、失眠, 以及其他躯体不适等。大多数患者于一期时不需药物治疗。国外的经验认为, 患者有无伸舌震颤可作为是否需要用药的分水岭。治疗药物中最主要者为苯二氮卓类, 如利眠宁、安定等。
2．二期  为一期的延续。除上述表现外, 患者常出现幻觉、幻听为主, 出现时间为断酒后24～72小时。与一期及三期相比, 此症具有如下特点：①定向力完整；②以幻听为主；③兴奋、激越症状较轻；①持续时间相对较长；③妄想多为继发性。
临床上发现, 不少戒酒性幻觉症患者有一定自知力，知道自己的幻听是病态, 也知道是因为饮酒造成的。另外, 患者大多不伴随植物神经亢进症状。病程一般为数周, 也有历经数月甚至数年而迁延不愈。此症男性多见, 幻听内容常为辱骂或迫害, 患者可在症状支配下采取过激行为。
临床上如病史不明, 易误诊为精神分裂症。此症的治疗应在彻底戒酒的前提下, 使用小剂量的抗精神病药。
3．三期  震颤谵妄又称撤酒性谵妄, 戒断性谵妄, 伴谵妄的AWS等。为一种急性脑综合征, 常发生于末次饮酒24～72小时后。一些作者认为本症可发生于大量饮酒后, 似缺乏切实的根据。其临床特征正如名称所示, 有震颤及谵妄两方面。
患者定向力丧失, 并伴有各种各样生动的幻觉, 以幻视为主。震颤多为粗大震颤, 尤其多见于手指、面部、舌等部位。感染、外伤或其他应**况可促发震颤谵妄的发生。此症多为突然发病, 前驱期出现发热、脉快、白细胞增多、呼吸深长、厌食、恶心、周身无力及脱水等表现。继之出现谵妄、震颤, 常伴有共济失调及反射亢进。据认为这主要与额叶-脑桥-小脑通路的病变有关。检查可发现颅内压增高, 且脑脊液中免疫球蛋白升高, 约有一半病例出现一过性的中度的白蛋白尿。
谵妄多于1～3日内出现, 可伴有被害妄想, 有些病例在症状的支配下**、自伤或有攻击、冲动表现。
错觉也较为常见。

幻觉常见者为幻视, 内容多为小动物, 如蛇、老鼠等。有的可相当生动, 如见到动物在自己身上爬。幻听也可见到, 有人认为, 幻听与幻视同时出现常提示病程迁延, 预后较差。
患者定向力丧失,注意力及记忆力明显受损, 尤其是近记忆受损。情绪表现多样, 常见者表现紧张、焦虑甚至惊恐发作, 突然从床上跳起奔跑, 甚至跳窗而逃, 常需保护性约束。也有的表现为欣快, 或对幻觉、妄想内容漠不关心。
症状具有一定的昼轻夜重规律, 往往晚上及夜间病情加剧, 连人为的黑暗环境都可加重病人的兴奋、激越, 因此患者的病室应尽可能保持适当亮度。此症呈自限性，一般持续3～10天。躯体并发症不仅是诱因, 且可延长病程。患者对病中经历通常不能回忆。由于患者病中及病后暗示性增高且有记忆障碍, 临床上可见虚构症状。无并发症的病例经及时处理病死率较低（约3～4%），一旦发生并发症如肺炎、心力衰竭, 则病死率会明显升高（25～50%）。据称, 即使在发达国家, 一旦发生震颤谵妄, 经治疗者的总的病死率也达10～15%, 而未获治疗者的病死率更高, 还有部分病例（约占15%）在震颤谵妄缓解后，出现***克脑病或柯萨科夫综合征的症状。早期观察发现, 本症多于断酒后2～4天发生, 约50%病例伴有感染或外伤,约90%伴有肝损害。不少患者经历一次长时间的睡眠后，症状消失, 形同常人。
4．戒酒性抽搐  严重的戒酒病例可于第二期、第三期AWS之前出现抽搐发作。不过, 戒酒性抽搐更多的是单独出现。常见者于末次饮酒后72～96小时发生。若发作于96小时之后, 应考虑为非戒酒性抽搐。戒酒性抽搐通常为全身性大发作, 也可有部分发作。发作呈自限性, 偶可见癫痫持续状态。有关戒酒性抽搐的发病机制, 现认为与下列因素有关：①戒酒后血及脑脊液中乳酸盐增多, 致过度换气, 引起呼吸性碱中毒及血镁下降；②由于乙醇的作用, 致细胞内钠离子积聚, 细胞跨膜电位发生改变；③低血糖。

【实验室检查】
1．脑电图  慢性乙醇中毒者的脑波频率减慢，停止饮酒后EEG即恢复正常。戒断早期的EEG可有短程棘波或尖波发放，并与惊厥活动一致；但2周后有自发性EEG异常者＜10％。光肌阵挛或光惊厥反应见于近50％的患者，可伴有或不伴痫性发作。
2．脑脊液  脑脊液无异常，若有异常提示可能有并发症。
3．脑CT   阴性。
4．血糖  低血糖罕见，正常血糖伴酮症酸中毒少见。
5．血电解质  高血钠症较血钠过低多，血氯与磷的变化与血钠相似。大多数患者有低Mg2+血症及低PCO2症，血pH升高，约25％患者的血Ca2+及血K+降低。

【诊断】
AWS诊断必须在酒精依赖诊断成立的基础上，平时以酒代饭史作为易发生本病的标志之一。中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）中关于酒精依赖的诊断标准是：在有长期饮酒史，并对酒有强烈的不可抑制的渴求的基础上，若停饮或减少饮酒可出现各种精神症状或躯体功能紊乱，而再饮则可使症状迅速消失。临床医生应该对AWS高度重视，凡是有长期饮酒史，又不能用常见脑病来解释的震颤状态、抽搐样发作、幻觉、妄想就应该考虑AWS。

【鉴别诊断】
临床上在排除由于滥用药物而导致的戒断综合征、对**类或苯**类高度敏感者、强迫观念者、妊娠、躯体性疾病等外，还应与下列疾病鉴别：
1．肝性脑病  多在严重肝功损害的基础上而出现的神经精神症状，与戒酒的时间无明显关系，而与消化道出血、大量放腹水、感染等重要诱因有关，是肝病晚期的一个标志。
2．Werniche-korsakoff综合征  主要是长期食用低或无维生素B1的食物所引起。临床上可出现意识模糊、共济失调、眼球震颤、外展神经瘫等，如不及时治疗会导致不可逆性脑损伤。维生素B1是硫酸焦磷酸（TPP）的活性基团，TPP又是丙酮酸脱氢酶的辅酶，后者在三大物质代谢中起着关键性的作用。该病与AWS又不能截然分开，因为酒依赖者往往发生低镁血症，镁离子是TPP的辅助因子，间接使丙酮酸脱氢酶的活性降低，出现或加重Werniche  korsakoff综合征的临床表现。
3．精神错乱或精神分裂征  患者往往具有某种性格倾向或素质，在某种精神创伤或**下而发病，持续时间较长，经过心理性治疗可恢复。
4．癫痫  多发生于青少年，尤其是儿童，而AWS患者多为成年人，且为酒依赖者。但AWS也可伴随有癫痫的发生，甚至高达46%，其原因目前还不清楚。实验室检查可测定酒精性肝损害的相关指标r-GT、AST/ALT、血清糖蛋白的微小变异等予以鉴别。
5．酒精中毒者（和其他营养不良的病人一样）可出现小脑变性  它的病理和临床特征可能与Wernicke脑病相同。姿势和步态共济失调可在几周或几个月内缓慢起病，也可突然起病。CT显示上蚓部和小脑叶前部萎缩。应用硫胺素及其他维生素B类可改善症状。
6．Marchiafava-Bignami病  是一种罕见的胼胝体脱髓鞘病变，发生于慢性酒中毒病例，主要见于男性。最初见于意大利，认为是因饮用一种天然红葡萄酒而起病，但后来发现该病在其他许多国家亦有发生并涉及其他多种酒精饮料。曾推测本病与营养性病因有关，但确切性质不明。病理学与发病环境将其与桥脑中央脱髓鞘症联系起来，可能是后者的一种变异。患者表现出激越，精神错乱，可有进展性痴呆伴额叶功能释放体征。有的病人经历数月后恢复；另一些则发生抽搐与昏迷，最后死亡。
7．病理性醉酒  是一种比较罕见的综合征。其特征为，在饮用较少量酒后反复出现自发动作，极度兴奋以及攻击性或无法控制的不合理行为。每次发作持续数分钟至几小时，随后是较长时间的熟睡，醒后对病态表现失去记忆。

【治疗】
治疗原则包括处理伴发病、代谢紊乱及营养缺乏、防止或减轻早期症状、预防及早期治疗震颤谵妄。
1．伴发病治疗  应仔细找寻伴发损伤（特别是颅脑损伤或硬膜下血肿），感染（肺炎或脑膜炎）、胰腺炎及肝病。头颅、胸部摄片和CT扫描是必要的，同时进行常规腰穿检查；监测生命体征。积极治疗伴发病。
2．应尽快纠正水及电解质平衡失调  纠正低血钠时，谨防发生脑桥中央髓质溶解症。低血糖应急补葡萄糖。血糖正常及轻度高血糖伴有严重酮中毒者常可自行恢复，无须给胰岛素。低血镁者应给硫酸镁；低钾血症及低钙血症亦可出现、后者仅在低镁血症得到纠正时才对治疗可起反应。应用葡萄糖液会消耗体内储备不足的硫胺（摄入不足、胃肠炎及腹泻等所致），可激发韦尼克（Wernicke）脑病，因此应补充硫胺及多种维生素。
3．震颤谵妄治疗  震颤谵妄是酒依赖者常见的危重情况之一, 需迅速有效地采取措施。其救治原则：①使用苯二氮卓类及心得安等药物, 控制戒断症状的发生及发展；②积极补充水分、电解质及组维生素尤其是维生素、防止或纠正脱水及电解质紊乱；③小量抗精神病药物如氟**醇, 控制精神症状；①预防感染等并发症；③记出入量, 必要时留置导尿管；⑥保护性约束, 防冲动及自伤。
4．一般AWS的处理及脱瘾治疗  
⑴苯二氮卓类药物：临床上常用苯二氮卓类控制AWS进行脱瘾治疗, 这是因为它们与酒精具有部分交叉耐受性。在实际应用时, 一般选取半衰期较长的苯二氮卓类（如安定、利眠宁等）。按剂量换算,进行替代并在短期内（2周左右）递减结束。递减原则是先快后慢。临床上根据患者的饮酒量、饮酒总时间、戒酒症状的严重程度、肝功能情况及患者的年龄等确定始初剂量。始初剂量的换算公式为（以安定为例）：50～60%的白酒500g/天＝安定40～60mg/天。其他苯二氮卓类药物的等效剂量见   
表8-2-1。
苯二氮卓类药物的等效剂量表(口服或静脉注射)
苯二氮卓类药物                     等效剂量
甲氨二氮卓 (利眠宁)              100 mg
奥沙西泮(舒宁)                       120 mg
氯羟去甲安定                              4 mg
安定                                            20 mg

注意：若肝功能明显受，损肝脏代谢药物的能力下降, 应相应减少用药剂量。用药的理想状态是既可控制戒酒症状, 又不致过度镇静。应尽可能口服给药, 但如果患者因呕吐等，不宜口服, 可暂用肌内注射。用药间隔不应小于1小时, 其间定时检查生命体征及震颤、焦虑等戒断症状。为了更好地指导临床用药, 现有若干用以评定AWS严重程度的量表。用药剂量可按量表总分进行较精细的调整。
此外, Sellers等认为, 传统的逐日替代递减法不仅过于繁琐, 而且难以调整剂量。因此, 他们推荐“ 负荷剂量法”。据称不仅安全有效, 且方便易行。具体做法是：在开始时, 每1～2小时重复给予安定, 直使症状被完全控制为止, 此后即让药物在体内自然消除, 基本不再给药。这样做的理论基础是, 安定的半衰期较长,而其代谢产物去甲基安定的半衰期更长, 且同样有活性, 可在体内存留相当长时间。
在戒酒期顺利完成之后, 没有必要长期使用此类药物, 长期使用易于形成多药滥用, 引起一系列的问题, 有害而无益。
⑵其他药物：除苯二氮卓类药物外, 也有人使用其他药物进行脱瘾治疗。如有人用心得安、酚噻嗪药, 还有人试用可乐定、卡马西平等获得成功。近来的一些研究提示, 钙通道阻滞剂可减轻AWS症状。
5．戒断痫性发作治疗  对大多数戒断痫性发作者无须服用抗痫药，对有或可能有癫痫史者，应服用抗癫痫药。在戒断早期应用**类可防止发作，较苯妥英钠效果好。戒断时罕见的癫病持续状态的治疗按癫痫持续状态的处理。
【预后】
AWS的死亡率可高达 5％～15％，常死于伴发疾病（如肺炎、肝硬化、损伤）、不能解释的休克、对治疗无反应，或原因不明的猝死。

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接诊过一例，今天看了感冒，明天过来就出现戒酒综合证，差点就成了我**造成的，还好当时上传县医院不关我的事情，也是出现幻觉

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