不同TNM分期标准在胃神经内分泌癌患者预后评估中的价值

z****y

作者：魏建明 刘彤

摘要  

目的

探讨不同TNM分期标准在胃神经内分泌癌(gastric neuroendocrine carcinoma，G-NEC)患者预后评估中的价值。

方法

回顾性分析自2005年1月至2015年9月天津医科大学总医院28例G-NEC患者的临床病理资料。应用欧洲神经内分泌肿瘤协会(European Neuroendocrine Tumor Society，ENETS)TNM分期标准和美国癌症联合委员会(American Joint Committe on Cancer，AJCC)TNM分期标准分别对其预后进行评估。用Kaplan-Miere生存分析比较这两种标准对G-NEC患者预后的评估价值。

结果

按2006年ENETS TNM分期标准，本组28例G-NEC患者中Ⅰ期0例，Ⅱ期5例(18%)，Ⅲ期20例(71%)和Ⅳ期3例(11%)，3组的生存时间相比差异有统计学意义(P<0.05)；按2010年第7版AJCC TNM分期标准，Ⅰ期0例，Ⅱ期1例(4%)，Ⅲ期24例(86%)和Ⅳ期3例(11%)，3组的生存时间相比差异有统计学意义(P<0.05)。

结论

AJCC(2010年第7版)TNM分期标准对G-NEC患者的预后评估有一定价值；2006年ENETS TNM分期标准更能精确判别G-NEC的生物学行为，对晚期G-NEC患者的准确判断以及术后辅助治疗具有重要指导作用。

胃神经内分泌肿瘤(gastric neuroendocrine tumors，G-NET)是一种少见的低度恶性肿瘤，可发生在消化道的任何部位，近年来G-NET的发病率逐年升高，占整个消化道NET的11%～41%[[url=]1[/url]]。目前胃神经内分泌癌(gastric neuroendocrine carcinoma，G-NEC)作为G-NET中恶性程度较高的类型，其发病率占所有胃恶性肿瘤的0.1%～0.2%[[url=]2[/url]]，占整个消化道NET的11%～41%[[url=]3[/url]]。目前对G-NEC的诊断、临床病理分期、治疗等尚没有统一的定论。本研究回顾性分析有完整临床病理和随访资料的28例G-NEC患者，探讨不同TNM分期标准在G-NEC患者预后评估中的价值。

资料与方法

一、一般资料

收集2005年1月至2015年8月天津医科大学总医院28例有完整临床病理和随访资料的G-NEC患者，其中男19例，女9例；中位年龄为60岁(20～81岁)；肿瘤位于贲门7例，胃窦14例，胃体6例，全胃1例；肿瘤直经1～20 cm。28例G-NEC患者主要表现为中上腹部隐痛不适23例。28例G-NEC患者均未出现类癌综合征。术前患者均行胃镜和CT检查明确病灶部位、大小、形状、有无转移情况。术前胃镜病理细胞学检查均提示胃恶性肿瘤。CT平扫检查示：28例G-NEC病灶处胃壁呈等密度阴影伴不均匀增厚；增强检查动脉期肿瘤明显强化，门静脉期和平衡期强化程度逐渐降低，同时发现肝转移3例。术前患者均未接受化疗和放疗。28例G-NEC患者中接受术后辅助化疗21例，其中化疗方案为奥沙利铂＋亚叶酸钙＋5-氟尿嘧啶12例，紫杉醇＋氟尿嘧啶4例，亚叶酸钙＋5-氟尿嘧啶5例，上述化疗方案均为6个疗程。28例G-NEC患者均未接受包括干扰素和生长抑素类似物在内的生物治疗。

二、TNM分期标准

2006年欧洲神经内分泌肿瘤协会(European Neuroendocrine Tumor Society，ENETS)TNM分期标准和美国癌症联合委员会(American Joint Committe on Cancer，AJCC)TNM分期标准(2010年第7版)参照Rindi等[[url=]4[/url]]和Klöppel等[[url=]5[/url]]的研究([url=]表1[/url],[url=]表2[/url])。

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

三、随访

对本组病例通过电话随访，随访率为100%。随访日期为自手术日至末次随访日或者患者死亡日，随访截至2015年8月20日。随访内容包括手术时间、手术方式、有无放疗和化疗、有无肿瘤转移等。

四、统计学分析

应用SPSS 19.0统计软件分析数据。采用Log-rank检验进行单因素分析，绘制Kaplan-Meier生存曲线，并将不同TNM分期患者的生存时间进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、手术情况

本组28例G-NEC患者均接受手术治疗。肿瘤位于贲门的7例中，行根治性全胃切除＋食管-空肠Roux-en-Y吻合术5例，根治性近端胃切除术1例，姑息性近端胃切除术＋肝转移灶切除术1例；肿瘤位于胃窦14例中，行根治性全胃切除术13例，姑息性远端胃大部切除术1例；肿瘤位于胃体的6例中，根治性全胃切除术5例，姑息性全胃切除术＋胆囊切除术＋左肝外叶切除术1例；肿瘤位于全胃1例，行根治性全胃切除＋食管-空肠Roux-en-Y吻合术。28例G-NEC均为腔内生长。

二、随访情况

本组28例G-NEC患者的生存时间为6～32个月，中位生存时间为16个月。死亡13例，因肿瘤远处转移死亡3例。

三、不同TNM分期比较

按2006年ENETS TNM分期标准，本组28例G-NEC患者中Ⅰ期0例，Ⅱ期5例(18%)，Ⅲ期20例(71%)和Ⅳ期3例(11%)，3组的生存时间相比差异有统计学意义，P<0.05([url=]图1[/url])；按AJCC 2010年第7版TNM分期标准，Ⅰ期0例，Ⅱ期1例(4%)，Ⅲ期24例(86%)和Ⅳ期3例(11%)，3组的生存时间相比差异有统计学意义，P<0.05([url=]图2[/url])。

登录/注册后可看大图

图1 欧洲神经内分泌肿瘤协会(2006年)不同TNM分期胃神经内分泌癌患者术后的生存曲线

登录/注册后可看大图

图2 美国癌症联合委员会(2010年第7版)不同TNM分期胃神经内分泌癌患者术后的生存曲线

讨论

冯强等[[url=]6[/url]]报道，男性G-NEC发病率更高。本组G-NEC患者中，男性19例，女性9例，男女比例为2.1∶1，与相关报道相符合。近年来，胃肠道神经内分泌肿瘤发病率逐年增加，准确分期对制定合理的治疗方案、判断预后、评价疗效以及开展协作研究十分重要。Pape等[[url=]7[/url]]对ENETS的分期系统进行了验证，结果显示，胃、十二指肠和胰神经内分泌肿瘤Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者5年生存率分别为100%、89.5%、79.1%和34.5%。Ⅰ期和Ⅱ期患者及Ⅱ期和Ⅲ期患者之间的生存率相比差异无统计学意义(P＝0.227、0.171)，Ⅰ期和Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅱ期和Ⅳ期之间的生存率相比差异均有统计学意义(均P<0.001)。Rindi等[[url=]4[/url]]研究认为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者生存时间相比差异有统计学意义，Ⅳ期患者生存时间明显短于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者。本研究发现，按照ENETS(2006年)TNM分期标准，28例G-NEC中Ⅳ期患者生存时间明显短于Ⅱ、Ⅲ期患者，差异有统计学意义。在28例G-NEC中大部分为Ⅲ期患者，所占比例约为86%。按照AJCC(2010年第7版)TNM分期标准，Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者生存时间差异有统计学意义，Ⅳ期患者生存时间明显短于Ⅱ、Ⅲ期患者，差异有统计学意义。本研究中，Ⅳ期G-NEC患者共有3例，生存时间分别为10、8、6个月，生存时间明显短于其他期患者。有关研究也发现远处转移患者生存时间较短[[url=]8[/url]]。本研究中，按照2006年ENETS TNM分期标准，Ⅰ期0例，Ⅱ期5例(18%)；按照AJCC 2010年第7版TNM分期标准，Ⅰ期0例，Ⅱ期1例(4%)，生存时间明显长于Ⅲ期和Ⅳ期患者，与文献报道一致[[url=]9[/url]]。

通过比较两个不同T分期标准发现：在ENETS(2006年)T分期标准中，T 3肿瘤侵犯浆膜，T4肿瘤侵犯临近结构，任何T后加m表示肿瘤多发；而在AJCC(2010年第7版)T分期标准中，T4肿瘤侵犯腹膜脏层(浆膜层)或其他器官、临近组织，任何T后加m表示肿瘤多发。AJCC(2010年第7版)T分期标准中，T4包括了ENETS(2006年)T分期标准T 3和T4。由于本研究样本量偏少，我们无法利用统计学方法对ENETS(2006年)T分期标准T3、T4分组进行生存时间比较，是本研究存在的不足之处。目前，ENETS有关G-NEC的分期标准与WHO和NCCN采用的AJCC/UICC标准大致相似。Klöppel等[[url=]5[/url]]对两者的差异做了概述，目前还没有统一的标准。

研究证明，最新提出的NET分期系统为其亚组预后风险因素的分层提供了理论依据。分期标准应同时满足以下3点：①同一分期中患者的生存时间相似；②不同分期中患者预后的差异有统计学意义；③早期患者生存时间明显长于晚期患者[[url=]10[/url]]。其指导作用需要在今后的临床工作中进行进一步验证。

总之，AJCC(2010年第7版)TNM分期标准对G-NEC患者预后评估有一定价值；ENETS(2006年)TNM分期标准更能精确判别G-NEC生物学行为，对晚期G-NEC患者的准确判断以及术后辅助治疗具有重要指导作用。

参考文献（略）