腹腔镜肝胆胰脾手术策略与技巧——胡三元 展翰翔

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胡三元教授

胡三元 展翰翔

通信作者:胡三元

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中华消化外科杂志2016年9月第15卷第9期 868-871页

[size=1em]作者单位

山东大学齐鲁医院普通外科

摘      要

腹腔镜肝胆胰脾手术临床应用日益广泛,但该类手术复杂,术后并发症发生率高｡术者应熟悉正常解剖与变异,熟练掌握术中出血的预防与处理,针对不同组织特点,采用不同离断方法｡另外消化道重建是腹腔镜肝胆胰手术的技术瓶颈与难点,强调学习曲线与团队配合,并根据患者具体病情选择不同的吻合方式｡3D腹腔镜及达芬奇手术机器人手术系统的应用极大地促进了复杂腹腔镜肝胆胰脾手术的发展与应用｡围术期的综合管理及术后加速康复理念的应用是患者术后安全快速康复的保障,进而充分体现微创外科的优势｡

关  键  词

肝胆胰脾疾病; 外科手术; 加速康复外科; 腹腔镜检查

1987年法国PhilipeMouret完成了世界首例LC[1],掀起了微创外科发展的浪潮后腹腔镜技术逐渐应用于各个学科,得到了迅猛的发展｡与腹腔镜胃肠手术比较,腹腔镜肝胆胰脾手术起步较晚,开展病例数较少｡随着外科医师手术技术的进步及腹腔镜设备器材的改进,近10余年来,腹腔镜肝胆胰脾手术应用日益广泛,其安全性､有效性及根治性已得到证实[2-3]｡但腹腔镜肝切除术､腹腔镜胰体尾切除术､胰十二指肠切除术､腹腔镜脾部分切除术等手术操作相对复杂,手术风险大,术后并发症发生率高,仍未得到广泛普及,在我国,目前仅在一些大的医疗中心开展｡笔者结合本单位经验和国内外文献,就腹腔镜肝胆胰脾手术策略和技巧的共性问题进行探讨,希望能为广大肝胆外科医师实际临床工作提供借鉴和参考,规范手术操作,减少并发症,提高临床疗效,造福更多患者｡

1 腹腔镜肝胆胰脾手术入路和解剖显露

  肝脏､脾脏及胰腺均为实质性脏器,质地脆弱､血运丰富,周围毗邻重要血管及脏器,且解剖层面多,术中较难显露,解剖分离过程中容易出血,且出血后较难控制｡对于拟开展腹腔镜肝胆胰脾手术的医师,应具有一定的腹腔镜基础和丰富的开腹肝胆胰脾外科手术经验｡术者应熟练掌握重要解剖结构,如第一､二､三肝门,脾门解剖,胰腺周围解剖等, 并对胆道的解剖变异､肝动脉变异等常见解剖变异有一定的认识,避免术中的副损伤｡

  目前高清腹腔镜在临床广泛应用,其画面清晰, 具有放大作用,可从不同视角进行观察,对于一些特殊部位的显露较开腹手术更有优势｡相对于胃肠手术的“膜解剖”,肝胆胰脾手术缺乏这种天然的解剖间隙,需根据不同脏器及疾病特点,采用不同的手术入路,如腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术,可经胰腺上缘或胰腺下方或左侧后腹膜腔解剖入路,对于胰腺的离断,可以采用逆行法(经胰尾)或顺行法(经胰颈)进行解剖[4-5]｡对于一些解剖部位深在､显露较为困难的病灶,如肝右后叶､脾脏上极等,可通过调整**利用肝脾的自身重量､充分游离周围韧带､钳夹纱布拨推挑肝胰脾或用双钳夹纱布条抱肝脾显露及水囊衬垫等方法帮助显露[6-10]｡肝尾状叶手术,可用蛇型拉钩向上､左或右牵拉肝十二指肠韧带显露肝尾状叶｡需要注意的是对于有腹腔粘连､肥胖患者,解剖显露较为困难时,特别是有出血时应沉着冷静,切勿盲目分离､烧灼及钳夹,避免副损伤的发生｡

2 腹腔镜肝胆胰脾手术出血控制及处理

  预防术中出血及出血后及时､恰当处理是手术顺利完成的重要保障｡腹腔镜肝胆胰脾手术最大的难点就是出血控制｡近年来,随着肝胆外科医师手术技术进步,对于腹腔镜肝胆胰脾手术,特别是腹腔镜肝切除的出血控制技术得到了很大的发展和进步｡有经验的医师可以熟练地将开放肝门阻断技术应用于腹腔镜肝切除术中,术中根据具体情况,可采用第一肝门全阻断､降低肝门板选择性半肝阻断､肝外解剖性切断入肝血流及横断Glisson鞘肝切除等多种方法控制入肝血流,减少术中出血[7,11-12]｡左右半肝切除时,应解剖第二肝门,把肝左或肝右静脉结扎以控制出血｡必要时应解剖第三肝门帮助显露及控制出血｡行腹腔镜脾切除术时应首先在胰腺上缘解剖结扎脾动脉,控制入脾血流,然后仔细解剖脾门,采用逐个结扎或内镜下切割闭合器离断脾蒂[13-14]｡对于部分脾切除的患者,可解剖出脾动脉主干,以备术中意外出血时阻断用,然后于脾门处解剖出拟切除脾极的相应脾叶动脉,由于脾段之间存在相对无血管区域,脾叶动脉夹闭后,脾脏表面很快形成明显的缺血线,然后夹闭切断相应脾叶脾静脉属支｡需要强调的是,部分患者脾动脉及分支在脾门处走行迂曲,需仔细解剖辨认;如果结扎了病变脾叶血管,相应脾脏颜色仍有部分未变化,则证明仍存在血管供血,应继续解剖､寻找其他血管｡另外,脾门周围有菌性炎症､胰尾伸入脾门､长期服用激素､PLT计数较低及肥胖等情况将增加手术难度,术者需小心､仔细解剖,避免出血及胰腺损伤｡胰腺周围血管丰富,门静脉､肠系膜上动静脉､脾动静脉之间有很多细小分支参与胰腺的血供与静脉回流,游离过程中应耐心､轻柔操作,避免暴力牵拉､分离｡另外游离过程中可根据具体情况使用超声刀､Ligsure､电凝钩､双极电凝等多种器械,粗大血管可使用5mm Hem-o-lok夹､钛夹及丝线结扎等多种方式进行结扎

切断[4,15-16]｡

  术中出现意外出血后术者及团队应保持镇静, 避免慌乱及盲目处理,可根据出血的部位,性质(静脉出血还是动脉出血),类型(肝静脉撕裂､血管残端出血､断面渗血等),程度(大量出血､少量出血) 等综合判断后处理｡如肝切除术中的肝静脉撕裂出血,可进行降低中心静脉压､暂时压迫等处理,少量出血可自凝,如仍无法控制,可采用Prolene线缝合, 避免烧灼及血管夹夹闭等处理｡如为右肝静脉､下腔静脉撕裂等严重出血,必要时应果断中转开腹手术,保证手术安全｡需要强调的是对于复杂腹腔镜肝胆胰脾手术,建议建立固定的手术团队,包括术者､一助､扶镜手､麻醉医师及巡回､器械护士,保证手术顺畅､安全进行｡

3 腹腔镜肝胆胰脾手术组织离断

  较之胃肠等空腔脏器,肝脏､脾脏及胰腺均为实质脏器,血运丰富,离断过程容易出血,处理不当术后可能出现胰瘘､胆汁漏､气体栓塞､腹腔感染等并发症｡因此,对于这类脏器的离断,应根据组织特点､病灶部位等选择不同的离断方法,如采用超声刀､Ligsure､CUSA刀､Tissuelink､氩气刀､电凝钩及内镜下切割闭合器等配合使用[6-7,17]｡采用内镜下切割闭合器离断组织时应注意使用技巧,闭合后待组织充分压榨后再切断,同时避免夹闭周围组织及血管,另外应根据组织硬度､厚度等选择合适钉高的钉仓,保证切断的效果,断面要仔细检查,对断面有出血､黄染､有胰管的部位要缝合,预防术后出血､胰瘘及胆汁漏的发生[17]｡

4 腹腔镜肝胆胰脾手术消化道重建

  腹腔镜肝胆胰手术中的消化道重建涉及胆肠吻合､胰肠吻合和胃肠吻合,这是腹腔镜肝胆胰手术的技术瓶颈与难点｡熟练､可靠的吻合是预防术后吻合口瘘和吻合口狭窄的重要保障｡对于这类手术, 应注重学习曲线,腹腔镜消化道重建应由中高年资､经验丰富的医师开展,应具备腹腔镜下缝合的基本功,并需要娴熟的第一助手和扶镜手配合,从而保证手术的安全性｡与胃肠吻合和胆肠吻合比较,腹腔镜胰肠吻合最为复杂,特别是对于肥胖､胰腺质地柔软､胰管不扩张的患者,胰肠吻合更为困难｡具体采用哪种吻合方式,应根据术者经验､组织特点､胰管直径等,选择不同吻合方式,如套入､间断､胰管空肠黏膜等｡术中应于吻合口周围放置引流,通畅引流, 避免术后腹腔积液及感染的发生｡近年来3D腹腔镜,特别是达芬奇手术机器人手术系统的临床应用使得腹腔镜消化道重建的难度降低,学习曲线缩短, 极大地促进了腹腔镜胰十二指肠切除术等复杂手术临床开展[18-19]｡

5 腹腔镜肝胆胰脾手术围术期处理

  肝胆胰疾病患者多数合并营养不良､黄疸､肝功能异常､糖尿病等,术前对于这些合并症的正确､恰当的处理可保证手术顺利进行,减少术后并发症的发生｡对于营养不良患者可采用肠内或肠外营养支持的方法进行纠正,并进行保肝､控制血糖等处理｡对于黄疸患者,术前减轻黄疸治疗仍有争议,目前主流观点对轻中度黄疸不推荐常规减轻黄疸治疗,但对于严重黄疸(TBil>256μmol/L)､拟行新辅助治疗､预计行半肝切除或合并糖尿病､一般情况比较差的患者建议术前行PTCD或ERCP,这可降低患者术后肝衰竭等并发症的发生率[20-22]｡近年,加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念应用日益广泛,可通过术前､术中及术后采用镇痛､抗炎､促进胃肠功能恢复､早期进食､早期下床活动､早期拔除腹腔引流管等措施促进患者术后快速､安全康复,缩短住院时间,减少医疗费用,从而使患者受益[23-24]｡腹腔镜技术与ERAS理念联合应用于肝胆胰脾疾病患者,将大大减轻患者创伤,促进患者病情恢复｡

6 结语

  近30年时间,腹腔镜技术有了很大的发展和进步,腹腔镜肝胆胰脾手术的开展和推广更新了肝胆外科医师的治疗理念,丰富了治疗手段,具有很大的优势及应用前景｡达芬奇手术机器人手术系统等新设备的应用更加促进了手术技术的提高和改善,越来越多的患者从中受益｡同时,需要注意的是,腹腔镜肝胆胰脾手术风险较高,围术期并发症发生率高, 有较长的学习曲线,肝胆外科医师应循序渐进,由易到难,根据患者具体病情及术者单位､个人经验,严格掌握手术适应证,不能“为了腹腔镜而腹腔镜”｡术中注意无菌､无瘤原则,仔细预防和控制出血,精准解剖,避免副损伤,围术期合理应用ERAS理念,在保证安全性的前提下,最大程度减轻患者创伤,促进病情恢复,充分体现微创外科的优势｡

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